|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
Transplantace jater u alkoholiků: švýcarská diskuse Ve švýcarském odborném tisku proběhla zajímavá diskuse na téma „transplantace u alkoholiků s cirhózou jater - ano či ne?“ Zazněly dva poněkud rozdílné názory. Obecná fakta: V roce 1983 byla americkými National Institutes of Health akceptována alkoholická hepatitida v posledním stadiu - cirhóza jater - jako indikace k transplantaci jater u pacientů, u nichž choroba progreduje přes konzervativní léčbu a abstinenci. Tento přístup byl přijat ve většině zemí. Dnes je v průměru 16-17% všech transplantací jater prováděno právě u takových pacientů, na čekacích listinách je jich mezi 24-27%. Ve Švýcarsku se podíl alkoholiků mezi pacienty, u kterých byla provedena transplantace jater, v posledních letech vyšplhal dokonce až na hranici 20% (transplantační centrum Inselspital Bern). Možná právě tento trend vyvolal diskusi, v níž zazněly hlasy jak pro neomezené pokračování v transplantacích u těchto osob, tak názory, zastávající stanovisko poněkud „opatrnější". Pro První názor reprezentuje dr. P. Alleman s kolegy z psychiatrické kliniky Univerzity v Bernu. Podle něho jsou argumenty přívrženců omezení transplantací jater alkoholikům celkem čtyři - a každý z nich „kulhá na obě nohy". Podívejme se na ně blíže: Argument první: „Alkoholici si za své onemocnění mohou sami, nemají proto na náročnou transplantaci nárok." Alleman tento argument pokládá ze velmi zavádějící. Proč?
Argument druhý: „Alkoholik bude pít i po transplantaci, jde tedy o mrhání orgány i prostředky.“ Doba abstinence po transplantaci je u pacientů s cirhózou naopak delší, než u ostatních (14,5 měsíce vs. 6 měsíců). Jistě, časem mnozí z bývalých pijáků začnou alkohol konzumovat znova, avšak naprostá většina z nich jen v malém množství. Případy, kdy opětovné pití přivodí alkoholickou hepatitidu (resp. cirhózu) i u darovaného orgánu, jsou zcela výjimečné. Argument třetí: „6-měsíční abstinence před transplantací je spolehlivým predikčním ukazatelem potransplantační abstinence.“ Toto pravidlo je uplatňováno většinou (85%) transplantačních středisek. Bohužel, vychází z výsledků šesti studií - které je však po bližším prozkoumání nutno hodnotit jako špatně zpracované. Po správném vyhodnocení vychází senzitivita i specificita malá (61% a 64%). Není tedy divu, že mnohem více studií účinnost půlroční předtransplantační abstinence nepotvrdilo. Naopak, existuje mnoho pacientů, kterým může „povinný odklad“ způsobit nemalé potíže, i smrt. Abstinence alkoholika je komplexní problém, zahrnuty musí být rozličné důležité faktory (rodinné poměry, profesní či sociální okolnosti apod.), a ty musí být odborně řešeny před, ale i po transplantaci. Samotná předtransplantační abstinence nic neřeší. Argument čtvrtý: „Průběh nemoci včetně přežívání je u pacientů po transplantaci jater vždy stejný, ať jde o alkoholika či ne." Není to pravda - ba naopak. Počet případů rejekce orgánu po transplantaci je u pacientů s alkoholickou cirhózou výrazně nižší, než u jiných diagnóz. Např. u osob s autoimunní hepatitidou dochází k rejekci v téměř 50% (alkoholická hepatitida jen 30%). Nižší podíl je pouze u pacientů po transplantaci jater pro hepatitidu B, zde je však příčinou nízkého podílu rejekci spíše masivní léčba i.v. imunoglobuliny, která preventivně působí proti infekci darovaného orgánu. Zajímavý je také názor, že pacienti s alkoholickou hepatitidou naopak nemusí dostávat tolik imunosupresiv - účinné imunosupresivum je totiž pravděpodobně sám alkohol... Tedy - s trochou nadsázky se lze ptát: je vůbec vhodnější pacient k transplantaci jater než ten s alkoholickou hepatitidou? Léčba cirhózy transplantací jater asi i nadále zůstane námětem pro mnohé diskuse. Je však třeba pojímat problém ve vší komplexnosti, nezjednodušovat. Ač tyto transplantace jistě nelze považovat za jakýsi všelék, je pravdou, že mnozí z cirhotických pacientů dnes po úspěšné transplantaci žijí plodný, plnohodnotný život. Spíše proti Na článek P. Allemana reagoval tým z transplantačního centra Hopitaux Universitaires de Genéve. Předesílám, že nejde o á priori protikladné stanovisko, dr. Leo Bühler s kolegy jsou prostě jen o něco opatrnější. Z psychologického hlediska jde o pochopitelný rozdíl ve stanoviscích. Vždyť kdo jiný než praktikující chirurg pravidelně čelí výčitkám příbuzných, že „zatímco jejich pracovitý, milující tatínek se transplantace nedočkal a zemřel, byl zachráněn život věčně zpitému bezdomovci"..? Ženevští lékaři polemizují především se třetím argumentem dr. Allemana - tedy s užitkem či zbytečností půlroční předtransplantační abstinence. V současnosti se (nejen ve Švýcarsku) lékaři potýkají s nedostatkem orgánů, vhodných k transplantaci. Aby byli upřednostněni lidé s nejvyšší nadějí na uzdravení, je vypracována vcelku vyhovující metodika výběru pacientů. V úvahu jsou brány nejen snadno zjistitelné laboratorní hodnoty (koagulační faktory, albumin v séru, hladina bilirubinu) či celkový stav pacienta (např. současné vážné onemocnění srdce, plic či ledvin nebo maligní nádor jsou kontraindikací). V úvahu je třeba brát i mentální stav - zde jde ovšem (na rozdíl od objektivně zjistitelných údajů v předchozím bodě) o záležitost velmi komplikovanou. U pacientů s alkoholickou cirhózou je právě proto zavedena lhůta šestiměsíční abstinence. Nejen že může naznačit skutečnou schopnost (či vůli) pacienta abstinovat, ale žádnou výjimkou nejsou ani případy, že se v průběhu této lhůty pacientův stav spontánně zlepší - a k transplantaci vůbec nemusí dojít! Jistěže je nutno ke každému pacientu přistupovat individuálně, některý by skutečně nemusel předepsaných 6 měsíců přežít, ale u všech ostatních jde jednoznačně o velmi užitečnou "zkoušku". Za další: Pokud položíme otázku, zda pacienty s alkoholickou cirhózou vůbec zařazovat na čekací listiny, nejde ani tak o medicínský, ale spíše o etický problém. V úvahu je přitom třeba brát mnoho aspektů, které „hranici nemocnice" překračují. Například: zachráníme-li transplantací život alkoholika - a ten začne ihned po opuštění nemocnice opět s oblíbenou cestou „od lahve k lahvi" - vliv na veřejné mínění je jednoznačný a velmi destruktivní. Lze se divit, že se lidé po takových zkušenostech dárcovství orgánů brání? Nejde tedy jen o primární efekt (orgán mohl být transplantován jinému, „nevinnému" pacientu) ale především o sekundární - právě o rozmáhající se neochotu darovat orgán. Ať se nám to líbí či ne, skutečnost je bohužel právě taková. Potvrdila ji i debata ve švýcarské televizi, uspořádaná na téma transplantací. Ukázalo se, že lidé se pohříchu ve valné většině domnívají, že většina transplantací jater slouží právě a jenom k tomu, aby mohli alkoholici dále nezřízeně pít... Znova - ani druhý příspěvek nehovoří striktně proti transplantacím jater u alkoholiků. Jde jen o to „přestat chodit kolem horké kaše". Problém existuje, ať už si ho připouštíme či ne, a je třeba ho co nejrychleji řešit, neboť dárců orgánů ubývá. Ženevští lékaři se proto přimlouvají za urychlené zahájení intenzivní celonárodní diskuse na toto téma, která by 1) zohlednila všechny aspekty z lékařského i etického hlediska a 2) zahrnula nejen lékaře a pacienty, kterých se bezprostředně týká, ale právě i širší veřejnost. Volně podle Swiss Medical Weekly 2002,132:296-297 a 298 na www.smw.ch shp. |
