|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
Pozátěžová bronchokonstrikce U 80-90% astmatiků dochází v souvislosti s námahou k vzniku astmatických obtíží. Je to obecně známý typický jev, který dostal i své místo v klasifikaci astmatu jako pozátěžové astma. Protože jde v podstatě o důsledek zánětu a hyperreaktivity bronchů, je často považován spíše za jeden z projevů astmatu než za samostatnou jednotku. Ale k dýchacím potížím při námaze dochází také u osob, které astmatem ani jinými projevy alergie nebo atopie netrpí, zejména u vysoce výkonných sportovců. Ve vědecké literatuře posledních let se proto dává přednost obecnějšímu termínu pozátěžová bronchokonstrikce (exercise-induced bronchoconstriction, EIB). Pro EIB je charakteristické pozátěžové snížení jednosekundové kapacity (FEV1) o více než 10%. Někteří odborníci doporučují užívat pro rozlišení různých stupňů závažnosti EIB tato rozmezí hodnot snížené FEV1: snížení o 10% je považováno za „abnormální", snížení o 15%-20% za hranici pro stanovení diagnózy EIB. Ta je pak při snížení do 35% označována za mírnou, při snížení nad 50% za těžkou. Běžným nelaboratorním postupem je sledování změn FEV1 po běhu, který by měl trvat asi 6-8 minut, při zvýšení tepové frekvence na 85-90% maxima a za podmínky dýchání chladného suchého vzduchu. K největšímu snížení jednosekundové kapacity zpravidla dojde během 3-10 min po začátku námahy. Dechové obtíže mohou trvat 30-60 min. Na rozdíl od astmatického záchvatu, který je třeba zvládnout podáním léků, obtíže při EIB vymizí samovolně. Na rozdíl od astmatu také zatím nikdy nebyl popsán případ, kdy by EIB způsobila smrt. Naprostá většina astmatiků (při velké námaze asi všichni), ale jen asi 40% pacientů s alergickou rinitidou trpí také EIB. Prevalence EIB v obecné populaci se pohybuje mezi 11-15%. Při vyšetřování amerických olympioniků v r. 1984 byla EIB zjištěna u 11%, při zimní olympiádě v r. 1998 u 23% amerických sportovců. Daleko nejčastěji EIB sužovala lyžařky - běžkyně (57%). Rozdíly mezi jednotlivými druhy sportu jsou obecně velké a zřetelně souvisejí nejen s námahou, ale také s kvalitou vdechovaného vzduchu: poměrně nízký je výskyt EIB u plavců, naproti tomu velmi vysoký je u krasobruslařů (suchý chladný vzduch v halách). Sledování sportovců, kteří dlouhodobě intenzivně trénují v chladném a suchém klimatu, ukázalo, že u nich dochází k chronickému zánětu a remodelování dýchacích cest, které nijak nesouvisí s tím, zda sportovec trpí nebo netrpí astmatem resp. atopií. Mechanizmy, které způsobují vznik EIB, zatím nebyly dost přesně poznány. Uplatňuje se snížená funkce filtru horních dýchacích cest, při které se do průdušek dostává vzduch, který není dostatečně zvlhčený a předehřátý. Ale některé otázky zůstávají nedořešené. Není jisté, do jaké míry se na EIB podílí bronchokonstrikce a spazmy hladkých svalů stěny bronchiolů, a jaký význam mají cévní změny - překrvení, zvýšená propustnost kapilár, edém sliznice, a zvýšená tvorba hlenu. Rozlišit podíl jednotlivých mechanizmů není dost dobře metodicky možné, ale pravděpodobné je, že se při EIB u jednotlivých pacientů v různé míře uplatňují různé změny. Při diagnóze je třeba nejprve odlišit, zda jde o samostatnou EIB nebo EIB při chronickém astmatu: ve druhém případě je třeba se nejprve zaměřit na zvládnutí astmatu. Přesné zhodnocení plicní funkce v klidu a při námaze je při tom úkol pro specializovaného odborníka. Preventivní a léčebná opatření mohou být nefarmakologická a farmakologická. Z nefarmakologických jsou na prvním místě úpravy podmínek, při kterých dochází k námaze a ke vzniku EIB. Nejvíce dráždí suchý a chladny vzduch, nejpříznivější je teplý a vlhký vzduch. To např. pro kondiční cvičení astmatiků znamená dát přednost plavání před (i rekreačním) během na lyžích. Při závodním sportu je všude, kde je to možné, třeba dbát na „předehřátí" (zahřívací fáze před vlastním výkonem) postupným zvyšování zátěže během prvních asi 15 minut. Byly získány některé poznatky o dietních vlivech: u některých osob trpících EIB se osvědčuje kofein, který mírně zlepšuje stav po dobu asi 4 hodin. V některých malých studiích se zkoušel vliv antioxidantů (lykopenu, kyseliny askorbové), podaných asi hodinu před zátěží. U některých pacientů se potíže vyvolané EIB zmenšily, ale efektivita není obecná a příliš výrazná. Zatím nejvíce poznatků je o kladném vlivu snížení obsahu soli ve stravě (podobně jako ve vztahu k morbiditě a mortalitě u astmatu). Všechny tyto přístupy ale mají jen omezenou účinnost, a žádný z nich nebyl důkladněji ověřen. Z hlediska prevence i rychlého potlačení již vzniklých obtíží je nejúčinnější farmakoterapie. Za lék první volby jsou považována inhalační beta-2 mimetika (salbutamol, fenoterol, terbutamin), při prevenci i při léčbě. Většina sportovců užívá lék nejprve 5-15 min před zátěží a po druhé pro potlačení obtíží po cvičení. Léčba bývá účinná asi u 95% osob. Inhalační beta-2 mimetika s prodlouženým účinkem (formoterol, salmeterol), užitá 30-60 min před zátěží, chrání před EIB po dobu až 12 h. Zkušenosti ale ukazují, že různé přípravky mohou být u jednotlivých pacientů různě účinné - to je třeba vyzkoušet. Alternativou beta-2 mimetik může být kromoglykát sodný nebo nedokromil sodný, které také inhibují uvolňování mediátorů z žírných buněk, a jejichž inhalace je při EIB obvykle stejně účinná. V úvahu padají také bronchodilatátory teofylín a inhalační anticholinergika. Aplikaci těchto léků je ale potřeba předem plánovat, protože nepůsobí okamžitě. Rychle působící teofylín je aplikován 1-2 h před zátěží, přípravek s prodlouženým uvolňováním může být užíván pro dlouhodobou profylaxi, případně i v kombinaci s beta-2 mimetiky. V některých studiích bylo dobrých výsledků dosaženo také užitím inhalovaného diuretika furosemidu. Vedle úlevových léků jsou indikovány i protizánětlivé působící glukokortikoidy a antileukotrieny. Také jejich aplikaci je třeba plánovat s předstihem, protože jejich účinky se projevují až po delší době. Jsou proto vhodné pro udržovací a preventivní léčbu. Glukokortikoidy současně také zvyšují účinnost beta-2 mimetik. U některých pacientů je kombinace léků obou skupin nezbytná. Antileukotrieny (montelukast aj.) byly do praxe léčby astmatu a EIB zavedeny poměrně nedávno, ale provedené studie potvrdily jejich vysokou účinnost, která se - na rozdíl od některých jiných přípravků - nijak nesnižuje ani při dlouhodobém užívání. Obecně ale platí, že v odpovědi na jednotlivé přípravky existuje velká individuální variabilita, takže pro každého pacienta je třeba najít lék pro něj nejvhodnější. Problémem hlavně u vrcholových sportovců může být zařazení některého léku mezi přípravky zakázané jako doping. To se týká např. perorálních sympatomimetik a stimulantů (efedrinu, epinefrinu apod.), perorálních beta-mimetik a perorálních i parenterálních kortikosteroidů. Naproti tomu námitky nejsou proti inhalačním beta-2 mimetikům, kortikosteroidům, kromoglykátu, nedokromilu, teofylínu a antihistaminikům. V době přípravy review, na kterém je založen tento text, zatím nebylo vydáno žádné oficiální stanovisko k antileukotrienům. V závěru je třeba zdůraznit, že lidé s EIB (stejně jako astmatici) jsou schopni intenzivně trénovat a podávat vynikající, nejnáročnější sportovní výkony. Vyžadují ovšem odpovídající léčbu obtíží. Zdroj: DRUGS 62(12):1725-1739, 2002 |
