|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
Obstipace u dětí - souhrnný pohled Obstipace neboli zácpa je definována jako problematická, opožděná či bolestivá defekace. U dětí je častá a její léčba je často obtížná. Podívejme se na souhrnný přehled této problematiky očima australských lékařů. U kojených dětí dochází ve většině případů ke třem pohybům tlustého střeva denně. Je zajímavé, že u dětí, vyživovaných náhražkami, dochází jen ke dvěma pohybům. S přibývajícím věkem se však rozdíl pomalu vyrovnává, u dětí starších 3 let už většinou dochází jen k jednomu pohybu tlustého střeva denně. Nicméně, sám určitý počet peristaltických vln není z hlediska defekace natolik důležitý - pokud nedochází k problémům, jsou rodiče ujišťováni, že nějaká ta nepravidelnost prostě k růstu dítěte patří. Příčiny zácpy Problémy můžeme očekávat, když po porodu nedojde k průchodu mekonia do 48 hodin, obstipace v ranném věku může signalizovat přítomnost Hirschsprungovy choroby (zvláště je-li doprovázena zvracením, distenzí břicha a dítě nepřibývá na váze). K zácpě často dochází u dětí, jejichž příjem potravy je inadekvátní (např. děti, které pijí mnoho mléka, mají tvrdší stolici, která hůře prochází). Chronická obstipace bývá nezřídka pozorována u dětí, krmených přípravky z kravského mléka (ačkoli mnohem častěji dochází u takto krmených dětí k průjmům). Zácpu mohou vyvolat také některé léky (m.j. opiáty či anticholinergika). K zácpě jsou rovněž náchylné děti, které úmyslně oddalují defekaci; zde může jít o následek neadekvátního nucení rodiči k defekaci (neurotický rodič nepovolí dítěti opustit nočník, dokud toto nevyloučí exkrement...). Dítě může rovněž trpět „bolestnými vzpomínkami" na předchozí léčbu zácpy a podvědomě se vyměšovat bojí. Dále nesmíme zapomenout, že v období mezi dvěma a třemi lety věku dochází u dítěte k projevům prvního vzdoru vůči rodičům (dítě pak nevyměšováním „zlotřilé" rodiče „trestá"). Příčinou může být i stres z nedostatku soukromí (WC v jeslích), stres z rodinných poměrů či sexuální zneužívání deviantním rodičem. Nezapomínejme rovněž na možnost anální fisury či perianální infekce; strach z bolesti může opět působit oddalování vyměšování a tím zácpu. Dojde-li k chronické obstrukci rekta, může se vyvinout megarektum. Dítě s megarektem nepociťuje dostatečně intenzivně jeho zaplnění a jeho nucení na stolici je nedostatečné; následkem bývá špinění (pozor, je třeba odlišit od špinění při enkopréze). Diagnóza Velmi důležité je skutečně podrobné zjištění anamnézy. Zaměřujeme se zvláště nadietní, rodinné či sociální faktory. V průběhu vyšetření zhodnotíme celkový zdravotní stav, to, zda růst dítěte odpovídá normě, zjišťujeme rovněž případné neurologické obtíže. Základem je palpační vyšetření; to může objevit distenzi či nadměrný obsah fekálií v colon. Naopak, často prováděnému vyšetření per rektum se pokud možno vyhýbáme, je pro dítě velmi stresující. Samotné vyšetření perinea je však nedostačující ke zjištění anální fisury, infekce, anální ektopie či abusu. Co se týče vyšetření RTG, obvykle není nezbytné. Může však pomoci zjistit inkontinenci z přebytku tekutin u dětí s fekálním zaklíněním (zpočátku trpí průjmy). Přínosem může být perorální aplikace kontrastní látky; RTG po 5 dnech může odhalit zrychlený intestinální tranzit u dětí s epizodami fekální inkontinence, retenci u dětí s megarektem či inertní kolon u starších dětí. Léčba Než přistoupíme k léčbě samotné zácpy, nejprve odstraníme možné vnější příčiny. Jde např. o ukončení léčby, která by mohla obstipaci vyvolávat, léčbu bolestivých análních stavů či odstranění psychických problémů. Nepomůže-li to, existují následující varianty léčby: 1. Dietní intervence Zácpu velmi často vyléčíme prostou změnou diety. Stravu dítěte je třeba doplnit (lze--li) o zvýšený příjem dietetických nápojů a vlákniny. Je třeba upozornit rodiče, že dítě, které vidí, že zbylí členové rodiny vlákninu nekonzumují, ji často odmítá také. Je dobré se dítěti přizpůsobit, a alespoň na čas vyšší množství ovoce, zeleniny a obilnin zařadit i na svůj vlastní jídelníček. U dětí, které konzumují větší množství mléčných náhražek, většinou stačí jejich příjem omezit. Specifickým problémem, který má na vznik zácpy rovněž vliv, jsou potíže dítěte s jídlem. Pokud dítě špatně (málo) jí, je nejprve třeba zjistit, zda nemá s tou či onou potravou nějaké problémy Ve většině případů však jde o běžný přechodný stav, netřeba se znepokojovat. Někdy je zapotřebí změnit čas jídla (např. má-li dítě problémy s vyměšováním ve škole, může úprava časového režimu umožnit "v klidu" defekovat doma). S většinou dietních problémů si snadno poradí kterýkoli praktický lékař. Pokud jsou však stravovací potíže dítěte vážnějšího rázu, neváháme a konzultujeme pediatra, v případě, že okolnosti naznačují existenci psychických problémů, psychologa či psychiatra. 2. Laxativa Změna diety nepomohla. Co dál? Druhým krokem je nasazení projímadel. Základním pravidlem je, že nejprve využijeme změkčující osmotická laxativa (např. laktulóza), poté objemová (karboxymetylcelulóza aj.), a až na konec v případě potřeby laxativa stimulační (pikosulfát aj. - pozor - s výjimkou: jejich využití u dětí s megarektem se nedoporučuje; může dojít ke ke zhoršení fekální inkontinence a zvýšení bolestivosti břicha). Samozřejmostí je použití pouze těch z přípravků, které jsou schváleny pro použití u dětí, a bedlivé odměření dávky. Na trhu jsou rovněž různé projímavé čaje (např. čaje ze sennového listu), jejichž účinek je podobný jako u osmotických laxativ. Je ale pravda, že klinické studie naznačují vyšší účinnost a méně nežádoucích účinků laktulózy oproti těmto čajům. To však neznamená, že v případě nedostatečné účinnosti osmotických laxativ nemůžeme medikaci doplnit o tyto přírodní preparáty, kombinace je většinou dobře tolerována a může být účinnější než využití jen jednoho typu projímadel. Projímadla používáme po několik měsíců. Když se stav upraví, lék nikdy nevysazujeme „naráz", ale velmi pomalu snižujeme dávku (toto období může trvat opět až několik měsíců). Nezapomeňme také na fakt, že u starších dětí, které jsou již schopny pochopit o co jde, je velmi prospěšné vysvětlit podstatu problému a účinek laxativ. Účinek léčby se u poučeného a spolupracujícího dítěte výrazně zlepší. 3. Vyprázdnění střeva Zde končí pole působnosti praktického lékaře. Pokud je stav natolik závažný, že nepomůže ani léčba laxativy nebo dítě trpí zvracením a bolestmi, je nutno přistoupit k nucenému vyprázdnění střeva. To musí provádět odborník; jde o aplikaci čistících roztoků (magnesium citrát apod.), klyzmat či dokonce o manuální vyprázdnění v celkové anestezii. V tomto případě jde o striktně odbornou otázku, jejíž rozsah překračuje rámec článku; lze snad jen dodat, že u dětí může být prospěšné provádění tzv. mikroklyzmat (aplikace malých objemů citrátu sodíku), která si starší děti mohou dokonce provádět samy. Poznámka z oblasti psychologie: je nanejvýš nevhodné dítě některou z výše uvedených metod strašit! Vyhrožování klyzmatem pokud nebude nešťastná osůbka řádně vyměšovat je metoda navýsost hloupá a navíc zcela kontraproduktivní. Skutečně se tak v řadě případů neděje? Závěrem lze dodat, že u zhruba 50% dětí je zácpa zaviněna abnormální dynamikou defekace. Tento problém lze upravit pomocí psychosomatických tréninkových metod s využitím zpětné vazby (angl. „biofeedback training"). Ty naučí dítě správně vyhodnocovat pocity naplnění a ovládat svaly v anální oblasti tak, aby se proces vyprazdňování normalizoval - dochází k tomu obvykle po několika málo měsících tréninku. Nepodceňujme psychickou složku onemocnění. U dětí je velmi často právě ona hlavní příčinou. Předně je třeba uklidnit rodiče aby se omezilo působení stresu v rodině. Není nic horšího, než neuroticky povykující rodič. Naopak, dítě potřebuje (nejen) v tomto případě zvýšenou míru pochopem a citu, jinak je stav blokován nebo se zhoršuje - „vojenským výcvikem" se rozhodně nezlepší nikdy... Za druhé jde o odhalení možných problémů ve škole. Je známo, že např. kolektivem izolované děti trpí poruchami zažívám vč. zácpy výrazně častěji. Specialista může pomoci rovněž s nezřídka se vyskytujícím odporem dítěte k nácviku toaletních návyků. Co dodat? Snad, že zácpa je u dětí běžná, v naprosté většině případů nejde o nic dramatického. Frekvence vyměšování a tvrdost stolice je vždy vysoce variabilní. Varovnými příznaky, že něco není v pořádku, je bolest při stolici, inkontinence a špinění. podle Australian Prescriber 2002;25(4):85-88 na www.australianprescriber.com shp. |
