|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
Povrchová tromboflebitida po infuzích Soudobá medicína se neobejde bez intravenózní aplikace širokého spektra léků a roztoků. Nejčastější komplikací infuze do periferní žíly je tromboflebitida (peripheral vein infusion thrombophlebitis, PVIT): směrnice pro správnou klinickou praxi obvykle uvádějí 5% incidenci PVIT jako horní, ještě přijatelnou hranici, ale cílené klinické studie nacházejí incidenci 25% i vyšší. V jedné z nich byla PVIT zjištěna v průměru u 42% pacientů se zavedeným katetrem (po 2 dnech katetrizace u 30%, po 3 dnech u 45%). Jiná studie ale tuto komplikaci zjistila jen u 2,5% z 5161 pacientů se zavedeným krátkým katetrem. Jednou z nedořešených metodických otázek, která ovlivňuje i velký rozptyl hodnot incidence, je nedostatek obecně přijatých diagnostických kritérií. Britská rada pro lékařský výzkum v roce 1957 stanovila tři základní kritéria: zarudnutí kůže, bolestivost (při tlaku) a edém. Od té doby byla navržena celá řada stupnic, které mají pomoci při stanovení závažnosti PVIT, protože ale ne všechny příznaky se vyskytují pravidelně a ve vždy stejné následnosti, praktické využití stupnic je omezené. Většinou se ale berou v úvahu tyto základní příznaky: bolest, bolestivost na tlak, teplá kůže příp. horečka, erytém, otok a hmatná provazcovitá indurace. Sám vznik PVIT znamená vedle obtíží pro pacienta i prodloužení hospitalizace, v průměru o 2 až 5 dní, a zvýšené nároky na péči, zejména na práci sester. Ale vyskytují se i další komplikace - extravazace tekutiny z postižené žíly, u 0,2% až 2% se vyvine hnisavá tromboflebitida, při které může dojít k bakteriémii až sepsi (a to i když už byl katetr odstraněn). Až u 50% pacientů, u nichž došlo k infekci, vzniká tromboflebitida periferních žil. V USA odhadují, že každá komplikace znamená zvýšení nákladů na péči téměř o 5 tisíc dolarů. Patogeneze PVIT nebyla podrobně analyzována, ale obecná představa je, že podráždění žilní stěny katetrem, infundovaným roztokem nebo bakteriemi vyvolá uvolnění prostaglandinů a jimi zprostředkovaný zánět. V místech intenzivního zánětu dochází k vytvoření trombu. Histologické vyšetření postižených žil nachází otok endotelových buněk, infiltraci cévní stěny leukocyty a další zánětlivé změny, depozici fibrinu a trombus. Cílené studie naznačují, že vznik trombu je nezbytným prvním krokem k rozvoji PVIT. Riziko vzniku PVIT je ovlivněno katetrem, predispozicí pacienta i kvalitou péče. Rizika související s katetrem: Zkušenosti ukazují, že nové typy polyuretanových katetrů vyvolávají tromboflebitidu méně často než starší teflonové, delší katetry častěji než krátké. Diskutabilní je doporučení, aby byl katetr měněn každých 48-72 hodn: většina údajů naznačuje, že po 48 h již riziko vzniku PVIT zůstává konstantní. Intravenózní aplikace řady léků je spojena se zvýšeným rizikem vzniku PVIT. To se týká roztoků s nízkým pH a roztoků s vysokou molaritou (hypertonická glukóza), ale také např. i.v. aplikovaných antibiotik, vankomycinu, amfotericinu B a většiny betalaktamů, u kterých se udává zvýšení rizika na dvojnásobek. Mikrobiologická sledování zjistila, že 5% až 25% katetrů je v okamžiku vytažení ze žíly kontaminováno bakteriemi, které kolonizují kůži. Kontaminované katetry způsobují PVIT až 6x častěji než sterilní. Ke komplikacím častěji dochází, když je katetr aplikován na pohotovostní ambulanci (obvykle v časové tísni a současně s jinými naléhavými úkony). Jedním z velmi významných faktorů je také zkušenost personálu. Nedávno publikovaná metaanalýza potvrdila, že riziko vzniku PVIT je možné podstatně snížit propláchnutím katetrů nikoli fyziologickým roztokem (jak je obvyklé), ale heparinem (100 U/mL). Prevence tromboflebitidy periferních žil, související s infuzí: (Ze směrnic Amerického centra pro kontrolu a prevenci nemocí). Je doporučováno, aby
Rizikové faktory na straně pacienta: Zvýšené riziko vzniku PVIT mají ženy, pacienti se „špatnými žilami“ (obtížné zavedení), pacienti, kterým musel být katetr zaveden do žíly dolní končetiny, pacienti s těžkým základním onemocněním - rakovinou, diabetem, imunodeficity aj. Až 80x zvýšené riziko mají pacienti s faktorem V Leiden, 8x zvýšené pacienti s poškozenou tvorbou antikoagulačních proteinů (antitrombinu III, proteinu C nebo proteinu S), téměř 5x zvýšené pacienti s vyšší koncentrací faktoru VIII. Riziko vzniku PVIT je také zvýšeno při příliš časté (častěji než každých 48 h) výměně obvazu, který katetr fixuje - pravděpodobně proto, že při manipulaci se kanylou pohybuje a možnost dráždění nebo přímého poškození cévní stěny je zvýšeno. Zdroj: The American Journal of Medicine 113:146, 1 August 2002 |
