|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
Americké onkologické směrnice 1. Chemoprevence karcinomu prsu Americká komise pro preventivní medicínu, U.S. Preventivě Services Task Force (USPSTF), vyhodnotila studie ověřující snížení výskytu karcinomu prsu po podávání tampxifenu a raloxifenu a vydala novou směrnici pro primární chemoprevenci karcinomu prsu. Přinášíme výtah z textu publikovaného počátkem července 2002. Karcinom prsu patří mezi závažné choroby, kterým je věnována největší mediální pozornost, a kterých se mnoho žen nejvíce obává. Při průzkumu provedeném v USA projevilo 23% žen zájem o chemoprevenci rakoviny prsu, při čemž hlavním důvodem byla obecná obava z onemocnění - o konkrétních rizikových faktorech ženy nebyly informovány a nebraly je v úvahu. Jejich postoje proto byly až paradoxní: mezi ženami, které pro sebe považovaly chemoprevenci za důležitou, bylo např. dvakrát tolik kuřaček jako nekuřaček. Ale vliv tabakizmu na mortalitu je úplně jiný. Lze odhadnout, že z 1000 padesátiletých žen, které kouří, zemřou v příštích deseti letech 4 na karcinom prsu, ale 13 jich zemře na srdeční ataku, 10 na karcinom plic a 6 na mozkovou mrtvici. Směrnice USPSTF hned v úvodní větě nedoporučují, aby tamoxifen a raloxifen byly rutinně užívány k primární prevenci karcinomu prsu u žen, jejichž riziko onemocnět je jen nízké nebo průměrné. USPSTF vychází z toho, že léčba oběma přípravky může předejít vzniku některých karcinomů prsu: takový závěr vychází z výsledků studií u žen s vysokou mírou rizika. Současně ale USPSTF bere v úvahu možné poškozující účinky chemoprevence, které by mohly převážit nad prospěchem. Z provedených studií vyplývá, že tamoxifen může signifikantně snížit riziko vzniku invazivního, ER+ karcinomu prsu u žen: předpokládaný přínos je tím větší, čím je celková míra rizika vzniku karcinomu u dané ženy vyšší. Účinnost raloxifenu je podobná, ale údajů o ní je méně. Na druhé straně, oba přípravky zřetelně zvyšují riziko tromboembolických příhod (mrtvice, plicní embolie, trombózy hlubokých žil) a vedlejších příznaků (např. návalů horka). Tamoxifen na rozdíl od raloxifenu také zvyšuje riziko vzniku karcinomu endometria (u žen do 45 let je v důsledku pětileté léčby tamoxifenem předpokládán vznik 1-2, u 55-letých žen 12 a u žen starších 65 let 21 karcinomů endometria: tyto odhady vycházejí z poznatků různých studií.). Nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vznik karcinomu prsu jsou vyšší věk, karcinom v anamnéze matky, sestry nebo dcery, v osobní anamnéze pak nález atypické hyperplázie při biopsii prsu. Jako další rizikové faktory se uplatňují rasa a etnická skupina, nízký věk při menarché, žádný porod nebo první porod ve vyšším věku, opakované biopsie prsu. Na základě znalostí těchto rizikových faktorů je možné u každé ženy stanovit předpokládanou míru rizika vzniku karcinomu prsu v nejbližších pěti letech (příslušný americký počítačový model je možné nalézt na http://cancer.gov/bcrisktool/) Za hraniční hodnotu se považuje míra rizika 1,6%, která odpovídá pětiletému riziku 45-leté ženy, u jejíž matky, sestry nebo dcery se již karcinom prsu vyskytl. Nižší stupeň rizika mají ženy, které jsou mladší, nemají žádnou predispozici ke vzniku tromboembolických komplikací, a také ty, které již nemají dělohu. Obecně platí, že poměr mezi přínosem a poškozením zdraví je při chemoprevenci lepší 1) u žen ve čtvrté dekádě života, které mají vyšší riziko vzniku karcinomu, ale nemají predispozici k tromboembolickým komplikacím a 2) u žen v páté dekádě života, s vyšším rizikem karcinomu, které nemají predispozici k tromboemboliím a nemají uterus. Pro již uvedený příklad 45-letých žen s indexem rizika 1,6% lze odhadnout, že pětiletá léčba by zabránila trojnásobnému počtu invazivních karcinomů ve srovnání s počtem závažných cévních komplikací (na každých 1000 žen by vzniklo o 8 karcinomů méně a o 1 případ mrtvice a 1-2 případy plicních embolií více). V populaci žen ve věku 55 let by přínos léčby převážil nad jejími riziky jen u žen po hysterektomii (bez nebezpečí vzniku karcinomu endometria), a byl by výrazný jen u žen s podstatně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu v příštích pěti letech (nad 4%). U žen ve věku do 40 let je pravděpodobnost vzniku karcinomu prsu malá, a absolutní přínos chemoprevence by u nich byl menší než u starších žen. Na druhé straně, ženy nad 60 let jsou vznikem karcinomu prsu ohroženy nejvíce, ale nejčastěji u nich také vznikají cévní komplikace. Poměr mezi přínosem a rizikem proto u nich není příliš příznivý. USPSTF získala podstatně více informací o tamoxifenu než o raloxifenu (v USA je v současnosti povolen k chemoprevenci karcinomu prsu pouze tamoxifen). Zatím byla ukončena jen studie, která sledovala (a potvrdila) příznivý efekt raloxifenu na snížení výskytu osteoporotických zlomenin (raloxifen je v USA povolen právě k prevenci fraktur). Další studie, v kterých je jmenovitě sledována prevence karcinomu prsu raloxifenem, jsou v běhu (včetně studie porovnávající účinnost a bezpečnost tamoxifenu a raloxifenu). Pro úplnost je třeba uvést, že americká doporučení jsou podložena hlavně výsledky dvou studií, provedených v USA. Jiné dvě studie, sledující účinnost tamoxifenu v primární prevenci karcinomu prsu, byly provedeny v Evropě, a preventivní účinky neprokázaly. Pravděpodobně proto, že sledované populace žen se lišily věkem, mírou rizika vzniku karcinomu prsu atp. Hlavním doporučením amerických směrnic je, aby chemoprevence byla užívána přísně výběrově, jen u žen s vysokou mírou rizika vzniku karcinomu prsu a malou pravděpodobností komplikací: největší důraz byl položen na hledisko bezpečnosti. I když je samozřejmé, že každá žena má jiné priority, a že rozhodovat musí (po zodpovědném poučení lékařem) ona. Je také zřejmé, že vydání nových směrnic neřeší některé základní otázky, například:
Praktičtí i kliničtí lékaři jsou postaveni před úkol objasnit otázky související s chemoprevenci karcinomu prsu u žen z různých věkových skupin a s různou mírou rizika. Na jedné straně musí umět rozptýlit neodůvodněné obavy z rakoviny a vysvětlit možná rizika chemoprevence, která není nezbytná, na druhé straně musí umět racionálně odhadnout míru rizika dané pacientky, a ženám s vysokou mírou rizika vysvětlit smysl preventivní léčby, resp. informovat je o různých existujících možnostech prevence. Ke vzniku karcinomů prsu bude docházet bez ohledu na naše preventivní úsilí, stejně jako k závažným případům mozkové mrtvice nebo plicní embolie. Ale lékaři i pacientky by se měli společně snažit dělat dobrá rozhodnutí, která umožní co nejlepší využití možností dnešní medicíny, a uchrání je před obavami z budoucnosti. Zdroj: Annals of Internal Medicine 137:52, 56 a 59, 2 July 2002 2. Screening kolorektálního karcinomu Kolorektální karcinom (KK) patří k chorobám, které splňují všechna kritéria pro účelnost masového screeningu: incidence onemocnění je vysoká, jeho průběh je možné podstatně ovlivnit včasným zásahem, a polypy představují rozpoznatelné a odstranitelné prekancerózní léze. Problémem zatím ale zůstává vhodnost a efektivita metod, které lze pro masová vyšetřování použít. Nové směrnice americké komise pro preventivní medicínu (U.S. Preventivě Services Task Force, USPSTF) byly uveřejněny v polovině července t.r. Důrazně doporučují, aby screening na kolorektální karcinom (KK) byl prováděn u mužů i žen po dosažení 50 let věku všeobecně a opakovaně. USPSTF vyhodnotila nejnovější poznatky o účinnosti screeningu a došla k závěru, že prokazatelně efektivně snižuje mortalitu. Existuje několik metod použitelných pro screening. Na prvním místě je doma prováděný test na okultní krvácení (u nás Hemoc-cult test, HT) a sigmoidoskopie, ať už samotná nebo v kombinaci s HT. Kolonoskopie je velmi citlivá a specifická diagnostická metoda, ale v souvislosti se screeningem je třeba brát v úvahu i zátěž, kterou pro pacienta představuje (nezbytná příprava, složitější výkon, potřeba sedace) a nikoli nevýznamná rizika s ní spojená (krvácení, perforace). Alternativou umožňující vyšetření celého tlustého střeva je rtg vyšetření metodou dvojího kontrastu. Je to ovšem metoda méně citlivá, a o jejím přínosu k snížení mortality není dost informací. Také o reálném významu nových metod (např. počítačové tomografické kolografie) zatím není dost poznatků. Za nevhodné je třeba považovat digitální vyšetření rekta i vyšetření jednorázového vzorku stolice při takovém vyšetření odebraného. Je pravděpodobné, že kombinací HT a sigmoidoskopie je odhalen větší počet případů karcinomu a více velkých polypů než každým testem jednotlivě (podle některých odhadů zůstává při vyšetření pouze jednou z obou metod nerozpoznaných asi 25% lézí). Ale přínos takové kombinace nebyl dostatečně prokázán, stejně jako míra případného zvýšení rizika. Obecně ale platí, že jako první by měl být prováděn HT, protože jeho pozitivní výsledek je jasnou indikací k provedení kolonoskopie. Americký odhad poměru nákladů a účinnosti screeningu říká, že všechny screeningové metody jsou efektivní: jejich výsledky odpovídají obecnému americkému kritériu, které požaduje, aby náklady na jeden navíc získaný rok života nepřesáhly 30 000 USD. USPSTF doporučuje, aby se se screeningem začalo v padesáti letech. U osob se zvýšeným rizikem (např. u těch, u jejichž příbuzných 1. stupně byl KK zjištěn před 60. rokem věku) je vhodné zahájit pravidelná vyšetřování i dříve. Zvláštní pravidla platí pro pacienty s velmi vysokým stupněm rizika - např. s dědičnou polypózou v rodinné anamnéze, s hereditárním KK nebo s anamnézou ulcerózní kolitidy, u nichž je na místě i genetické vyšetření. Na druhé straně není úplně jasné, kdy se screeningem přestat. V provedených studiích bylo jen málo osob přes 80 let věku. Protože výskyt KK se s věkem zvyšuje, je možné předpokládat, že výtěžnost screeningových vyšetření bude u starších jedinců vyšší, ale přínos může být eliminován současnou přítomností dalších chorob s fatálním průběhem. Před rozhodnutím o provedení vyšetření je proto třeba zvažovat celkový zdravotní stav a případné okolnosti ukazující na nižší životní očekávání. Doporučené intervaly: Při každoročním provádění HT je záchytnost vyšší a je dosahováno většího snížení mortality, ale jsou také častější falešně pozitivní výsledky. Pro kolonoskopii je doporučován interval 10 let (doporučení vychází z poznatků o rychlosti vývoje polypů k KK). Protože citlivost sigmoidoskopie a rtg vyšetření je nižší, je za vhodný interval pro jejich opakování doporučováno 5 let. Ale přímé důkazy o racionálnosti takových intervalů nejsou. Některé studie došly k poznatku, že opakování sigmoidoskopie po 10 letech je stejně efektivní jako opakování po 5 letech. V každém případě je ale screening spolehlivější cestou k snížení nebezpečí, které pro pacienta představuje KK, než spoléhání na časnou diagnózu. Klinické studie ukázaly, že ani léčba zahájená ihned po zjištění prvních příznaků nemusí být úspěšná: u nádorů, které rostou poměrně pomalu, může být úspěšnost vysoká, ale některé nádory progredují rychle, a choroba je už krátce po objevení klinických příznaků nezvládnutelná. Zdá se, že platí obecné biologické pravidlo - chronické příznaky ukazují na pomalu rostoucí nádor, při akutních lze předvídat jeho agresivní, nebezpečnější průběh. Mimoto, u některých agresivních nádorů dochází k tvorbě metastáz již před objevením příznaků primárního nádoru. I tyto aspekty je třeba brát v úvahu při rozhodování o screeningovém vyšetření. Zdroj: Annals of Internal Medicine 137:129, 16 July 2002 |
