|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
Druhotné lymfoidní orgány MUDr. Karel Nouza, DrSc. Mízní (lymfatické) uzliny Lymfatické uzliny představují v organismu téměř všudypřítomný systém shluků podpůrné a lymfoidní tkáně, přerušující na mnoha místech tok dostředivých mízních cévek. Každá uzlina má vazivový obal, z něhož vybíhají opěrná septa. Krevní cévky ústí i vytékají v hilu, dostředivé mízní cévky ústí na konvexní straně uzliny. Poté, co se lymfa prodrala sítí sinusů s fagocyty a lymfocyty (kde se zachytí většina cizorodých látek včetně mikroorganismů), opouští uzlinu v hilu. V husté korové oblasti dominují folikuly z hustě nahloučených lymfocytů, v některých jsou vyjádřena zárodečná centra s většími dělícími se buňkami. V parakortikální oblasti jsou četné postkapilární venuly, jimiž vstupují do lymfoidní tkáně krevní T lymfocyty. V řidší dřeni jsou sinusy s četnými makrofágy a plazmatickými buňkami, uzlinu zde opouštějí recirkulující a místně aktivované lymfocyty. K významným elementům patří dendritické buňky a makrofágy, zachycující antigeny a předkládající je lymfocytům. Spolu s poznáním „dichotomie“ imunitního systému, zahrnujícího „T“ - na tymu závislý - systém a „B“ - na tymu nezávislý, „burzální“ systém, byly v uzlinách určeny morfologické struktury obou systémů. V mízních uzlinách odpovídají „T“ oblasti periarteriální lemy v parakortikální oblasti a „B“ oblasti primální folikuly a plazmatické buňky. (Ve slezině tvoří „T“ oblast periarteriální lymfatická pouzdra a „B“ oblast folikuly, obé v bílé pulpě). Zvětšení uzlin - lymfadenomegalie - je charakterickým projevem řady místních zánětů a infekcí. Zvětšeny jsou hlavně oblastní uzliny. Zodpovědný bývají převážně bakteriální patogeny - streptokoky, stafylokoky a další, ale také viry, plísně a paraziti, jimž se podařilo prorazit obranné kožní nebo slizniční bariéry. Pokud se infekční původce nepodaří zadržet v oblastních uzlinách, rozvine se celková infekce, při níž může být zvětšení uzlin povšechné. Za generalizovanou lymfadenomegalii zodpovídají častěji viry než baktérie (charakteristické je např. zduření uzlin při infekční mononukleóze /EBV nebo CMV/, AIDS a d.), ale ani při celkových bakteriálních procesech není zduření uzlin výjimečné. Svébytnou skupinu představuje zvětšení uzlin při nádorových procesech, Bývá způsobeno buď primárně generalizovaným procesem (lymfómy, leukémie) nebo rozvojem metastáz solidních nádorů do oblastních či vzdálených uzlin. Zmenšení uzlin může provázet vrozené syndromy imunitní nedostatečnosti, ozařování, chemoterapii, celkovou léčbu glukokortikoidy, karence bílkovin a další chorobné stavy. Systém lymfoidních uzlin zahrnuje některé významné subsystémy, především subsystém kůže a sliznic. Pro velkou celkovou plochu (cca 2m2) představuje lymfoidní systém kůže významnou bariéru proti infekčním škůdcům a škodlivinám. První vrstvu rezistence představuje vrstva keratinizovaných epítelií. Keratinocyty ovšem nepředstavují - jak se dlouho soudilo - jen inertní vrstvu degenerujících buněk. Dnes je známo, že keratinocyty hlubších vrstev aktivně endocytují a fagocytují cizorodý materiál, vyjadřují molekuly, MHC II. třídy a adhezní molekuly a mohou proto plnit úlohy antigeny prezentujících buněk. Navíc vytvářejí řadu cytokinů a chemokinů. Spolu s intraepitelovými - převážně T CD8+ - lymfocyty vybavenými gama-delta receptory rozvíjejí první fázi zánětlivé a protiinfekční obrany. Klíčovými elementy kůže ovšem jsou specifické dendritické Langerhansovy buňky, endocytující nebo fagocytující antigeny a putující po aktivaci do oblastních mízních uzlin, kde předávají antigeny „obecným“ - alfa-beta receptory vyjadřujícím - CD4+ i CD8+ T lymfocytům. Uzliny v mukóze a submukóze shromažďují informace z povrchu celého těla a cestou mízních cévek, v nichž je tok lymfy urychlený svalovými stahy, ústí hlavního mízovodem do levé podklíčkové vény. Významnou a značně samostatnou oblast imunitního systému představuje systém slizniční imunity, představovaným morfologicky MALT (s mukózou sdruženým lymfoidním systémem). Ten zahrnuje jednak GALT (sdružený s gastrointestinálním traktem), BALT (sdružený s bronchiálním /respiračním/ systémem) a subsystém sdružený s urogenitálním traktem. Pro střevní lymfoidní systém jsou typické Peyerovy pláty, shluky uzlin ve slizniční submukóze, samostatné intraepitelové lymfocyty a lymfoidní tkáň apendixu. Velmi důležité jsou zde M buňky, lišící se od běžných střevních epitelu jemnými intraluminárně orientovanými mikrořasinkami a chudou lyzosomovou výbavou. Pro těsné sdružení s lymfoidní tkání jsou také označované jako epitelie sdružené s folikuly (FAE) a soudí se, umožňují přestup některých makromolekul včetně enzymů a někdy i patogenních molekul ze střevního lumina do mízy a krve. Velmi živě je též diskutována jejich úloha ve významném mechanismu orální tolerance, zajišťující především prenatálně a v dětství snášenlivost biologicky významných antigenních znaků (např. krevně-skupinových).Pro respirační systém jsou hlavními lymfoidními tkáněmi a elementy mandle, bronchiální uzliny a alveolární makrofágy, pro urogenitální systém uzliny ledvin, močovodu a měchýře i mužského i ženského pohlavního systému. Někdy se uvádí ještě lymfoidní systém mléčné žlázy, zajišťující tvorbu mléka a poskytující kolostrem a mlékem důležité humorální imunitní faktory a buňky novorozenci a kojenci. Tonzily Velká pozornost je v poslední době věnována lymfoidnímu faryngeálnímu kruhu, který v roce 1884 popsal W. Waldayer. Tento val zahrnuje nazofaryngeální tonzilu (adenoidní tkáň) vyplňující klenbu hltanu, pár tubálních tonzil okružujících vstupy Eustachových trubic, dvě patrové tonzily po stranách orofaryngu a linguální tonzilu v zadní třetině a kořenu jazyka. Kruhový pás doplňují menší shluky mízní tkáně. Celý systém je přiřazován k MALTu. Mandle pocházejí - podobně jako tymus - z faryngeálních výchlipek. Přesto jejich lymforetikulární struktura odpovídá struktuře lymfatických uzlin, výrazně je např. vytvořena „B“ složka ve formě druhotných folikulů. Rozdíly od běžných uzlin pak spočívají v tom, že mandle nejsou plně enkapsulovány, chybějí jim dostředivé mízní cévky a zahrnují i epiteliální síť, která nejen zpevňuje jejich povrch, ale také se hustě zanořuje z povrchu ve formě tonzilárních krypt. Ty se označují také jako úzké divertikly a významně zvětšují povrch umožňující předkládat antigeny na téměř 300 cm2, navíc operuje ještě cca 50 cm2 orofaryngeálního povrchu. Celou oblast kryje z části řasinkový, zčásti keratinizovaný epitel, podepřený pevnou cévnatou vazivovou tkání prostoupenou četnými nervy a odstředivými lymfatickými cévkami, makrofágy, dendritickými a Langerhansovými buňkami a lymfocyty. Humorální imunitu mandlí zajišťují imunoglobuliny, z větší části v formě polymerizovaných IgA, z menší části IgM. Vytvářejí je intraepitelové B lymfocyty, zastoupené ve více než 50%. Sekreci místních B lymfocytů podporují značnou měrou i buňky slinných žláz. Na buňkách tonzil jsou vyjádřeny i adhezní molekuly, zvláště VCAM-1 a VLA-1, jejichž tvorba je vystupňována při zánětu spolu se zmnožením prozánětlivých cytokinů. Přístupnost tonzil jednoduchému vyšetření ve zdraví i nemoci způsobila, že staří Řekové prováděli jejich odstranění už 3 000 let a.Ch. V posledním století byly hlavním důvodem tonzilektomie patrových a hltanových mandlí, především u dětí, jejich hypertrofie omezující dýchání a polykání, a také chronické záněty. V období mezi válkami patřila tonzilektomie k velmi častým výkonům. Soudilo se, že mandle jsou vstupní branou řady virových (např. rinovirových, EBV, CMV a d.) i bakteriálních infekcí. V před antibiotické éře se záněty mandlí dávaly do souvislosti s endokarditidou, myokarditidou, perikarditidou, polyneuritidou, revmatoidní artritidou, dnou, choreou, a akutní i chronickou glomerulonefritidou. Teprve v poslední době se tento výkon v souvislosti s úspěchy ATB a seznáním jejich imunologického významu stává stále méně oblíbeným. I dnes se věří, že chronická tonzilitida jako zdroj ložiskové infekce je (spolu) zodpovědná za IgA nefropatii, artropatie a reaktivní artritidy. Nesporně je např. prokázán patogenetický vztah mezi nadměrným vznikem IgA a J řetězců v mandlích a rozsahem depozit polymerizovaného IgA v glomerulárním mezangiu. Bylo též prokázáno, že v tonzilách se intenzivně replikují EB viry a HIV. Další novinkou je, že zraku se skrývající jazyková mandle je mnohem aktivnější než patrové a faryngeální. |
