|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
Zvyšující se incidence astmatu: novozélandská hypotéza V roce 1997 byla ukončena rozsáhlá mezinárodní studie, sledující incidenci astmatu a alergií v různých zemích světa. Pomocí dotazníků v písemné i video formě byly v 36 zemích získány údaje o 258 tisících dětí ve věku 6-7 let a v 56 zemích o 464 tisících dětí ve věku 13-14 let. Jedním z nejpozoruhodnějších výsledků bylo zjištění, že incidence astmatu se mezi různými zeměmi liší až 15x. Obecně je incidence v zemích západní části Evropy vyšší než ve východní části, v průmyslových zemích vyšší než v rozvojových, ale např. v některých zemích Jižní Ameriky je sice vysoká, ale nižší než ve Španělsku nebo Portugalsku. Některé z rozdílů by bylo možné teoreticky vyložit „hygienickou hypotézou", formulovanou v r. 1989 (menší expozice infekcím v raném dětství způsobuje nedostatečný postnatální rozvoj imunitního systému a zpožďuje jinak fyziologický posun od imunitní odpovědi Thl typu k typu Th2). Některé skutečnosti ale takové představě neodpovídají. Patří k nim zejména mimořádně vysoký výskyt příznaků astmatu ve Spojeném království a bývalých britských koloniích, Austrálii, Kanadě a Novém Zélandu, který je vyšší než v jiných zemích západní Evropy a v USA. Podobné, i když ne tak výrazné rozdíly jsou i v incidenci ekzému a rinitidy. K rychlému zvyšování výskytu astmatu a alergií začalo docházet v šedesátých letech minulého století. Ještě v r. 1958 byla prevalence astmatu v Anglii a Walesu u chlapců 1,2%, u děvčat 0,64%, a byla v podstatě stejná jako např. u dětí ve Skandinávii. Do roku 1978 se podíl dětí ve věku 7 let spříznaky astmatu zvýšil na 3%, a podíl dětí s pískoty na 15%. U jedenáctiletých anglických dětí byla v té době prevalence astmatických příznaků 22%. Údaje o prevalenci ovšem závisejí na tom, jak byla při různých průzkumech formulována diagnostická kritéria bronchitidy s pískoty, související nebo nesouvisející s infekcí, a astmatu. V nejstarších studiích byly pravděpodobně zaznamenávány převážně těžší případy astmatu. Přesto je jisté, že v osmdesátých letech ve Spojeném království došlo k bezprecedentnímu zvýšení výskytu astmatických příznaků (2x), případů diagnostikovaného astmatu (4x) i případů léčeného astmatu (3x) - ačkoli prevalence atopií se nijak výrazně nezměnila. Tento trend byl zjištěn i při porovnání stavu v roce 1989 a 1994. Nad příčinami velkého zvýšení prevalence astmatu v anglicky mluvících zemích v poslední čtvrtině minulého století se zamýšlí skupina novozélandských autorů z lékařské fakulty ve Wellingtonu. Autoři sice souhlasí s „hygienickou hypotézou", ale ukazují, že nevysvětluje ani zdaleka všechno, a že je třeba brát v úvahu i jiné faktory. Za jeden z podstatných považují široké zavedení bronchodilatační léčby koncem 70. a počátkem 80. let. Vycházejí z poznatků získaných při analýze mimořádného nárůstu smrtelných případů astmatu na Novém Zélandu v těch letech. Její výsledky, uveřejněné v roce 1989, ukazovaly na souvislost smrtelných a závažných hospitalizovaných případů astmatu s užíváním beta-2 sympatomimetika s krátkodobým účinkem, fenoterolu. Jeho užívání prokazatelně přispívalo k chronicitě těžkého astmatu a zvyšovalo riziko těžkých astmatických záchvatů s fatálními důsledky. Ke stejnému závěru došla i tehdy provedená kanadská studie. Ohroženi byli především pacienti, kteří lék užívali pravidelně, zatímco u těch, kteří ho užívali pouze ad hoc při zhoršení příznaků, nebylo negativní působení zjištěno. Po stažení fenoterolu na Novém Zélandu došlo k trvalému podstatnému snížení potřeby hospitalizací a mortality na astma. Autoři se odvolávají také na studie, které zjistily, že beta-mimetika s krátkodobým účinkem aktivují eozinofily a mají prozánětlivé účinky a při pravidelném užívání mohou významně zvýšit hyperreaktivu dýchacích cest a zhoršovat astma. Přiznávají ovšem, že zhoršení astmatu prokázaly jen některé studie, jiné nikoli. Přesto se domnívají, že jejich představa o historické souvislosti rychlého zvýšení incidence astmatu se zaváděním beta-mimetik je reálná, protože právě v anglicky mluvících zemích byla tato léčba přijata s velkým entuziazmem. Výjimkou byly USA, kde v 80. letech zůstal nejčastěji užívaným bronchodilatátorem perorální teofylin. Autoři se domnívají, že rozdíly ve způsobu léčby vysvětlují i podstatně menší výskyt astmatu ve Francii a zemích jižní Evropy (ve srovnání se Spojeným královstvím), kde byl jako postup první volby v osmdesátých letech používán teofylin, případně desensibilizace. Obracejí pozornost také na to, že beta-mimetika mohou zhoršovat průběh astmatu, zejména když jsou podávána dětem s pískoty, vzniklými v souvislosti s virovou infekcí dýchacího traktu. V každém případě je podle jejich názoru správné brát v úvahu možnost, že na zvyšování incidence astmatu se může podílet i iatrogenní faktor, který je možné ovlivnit. • Zdroj: Allergy 57:663, July 2002 |
