Znovu k otázce volně prodejných léčiv

Celodenní setkání odborníků, nazvané "Self-medication in the new era, OTC konference s mezinárodní účastí" a sponzorované společností Boots Healthcare Czech Republic, se konalo 20. října 1998 v hotelu Hilton v Praze. Jeho program zahrnul různé aspekty problematiky spojené s volně prodejnými léky (over-the-coulter, OTC).

Při této příležitosti bylo oznámeno zahájení činnosti kanceláře společnosti Boots Healthcare v Praze. BH je největší společností ve Velké Británii, orientovanou na OTC přípravky. Těžiště jejího zájmu tvoří analgetika, léky pro choroby respiračního traktu a dermatologika (viz Nurofen, Strepsils, Nurofen Stopgrip aj.).

Konference především zřetelně demonstrovala, že oblast OTC je předmětem i střetem celé řady různorodých zájmů.

Jednoznačně kladný je vztah farmaceutických výrobců, kteří oceňují jak rychlý rozvoj tohoto segmentu trhu léčiv, tak novou možnost působit přímo na spotřebitele (tj. nikoli jen prostřednictvím zdravotníků). Vznikají specializované firmy, případně specializované skupiny uvnitř velkých společností. Vžívají se termíny "consumer healthcare industry", "consumer centred marketing" apod.

Naprostou většinu léků na trhu všech rozvinutých zemí představují léky na lékařský předpis. Postupně se však viditelně zvyšuje podíl OTC přípravků, i když mezi jednotlivými zeměmi jsou značné rozdíly: roční spotřeba OTC na 1 obyvatele je ve Švýcarsku 92 USD, v Japonsku 50,6, ve Spojených státech 50, ve Velké Británii 32 (všechny údaje v amerických dolarech). Západoevropský průměr je 29,7, v zemích střední a východní Evropy asi 5,1 a v Číně 0,07 USD/obyv./rok.

Tyto rozdíly se pak projevují i v podílu jednotlivých oblastí na celosvětovém trhu OTC (asi 48 miliard USD ročně): Evropa jako celek představuje 30,4% světového trhu, USA 25,9%, střední a východní Evropa 2%.

Z uvedených čísel dosti zřetelně vyplývá, proč mezinárodní farmaceutické firmy začínají věnovat stále větší pozornost "východním" trhům, které mají velké předpoklady k dynamickému růstu. V zemích západní Evropy se naproti tomu již spotřeba přiblížila k reálně očekávanému maximu. V období 1992-1997 byl meziroční nárůst prodejů OTC léčiv poloviční proti předcházejícím pěti letům, v současnosti je uváděna spíše jejich stagnace nebo i pokles. V České republice se prodej OTC přípravků za poslední tři roky více než zdvojnásobil, v nejbližších letech je očekáván růst asi o 10%/rok.

Celosvětové zvýšení zájmu o OTC přípravky je spojováno s několika faktory.

Jedním z nejvýznamnějších jsou reformy zdravotnictví, které proběhly a vpodstatě stále probíhají ve většině zemí, a jejichž cílem je omezit výdaje na zdravotnictví, hrazené z veřejného pojištění. OTC přípravky jsou zpravidla nehrazené, pacient si je sám vybírá a kupuje. Část výdajů na léky se tak přesouvá přímo na pacienta.

(Nicméně, vztahy mezi reformami zdravotnictví a zvýšením podílu OTC přípravků jsou složitější. Vzhledem k významu zahraničních zkušeností pro řešení aktuálních problémů českého zdravotnictví se k této otázce vrátíme samostatným článkem v příštím čísle Medicíny.)

Souběžně s úspornými tendencemi se uplatňuje i další faktor, zvýšený důraz na odpovědnost jedince za své zdraví. Což se často ztotožňuje (ačkoli to zdaleka neplatí obecně) s rozvojem samoléčitelství. Nákup OTC léku je považován za projev vlastního rozhodování o ochraně zdraví, pro řadu lidí je nepochybně důležitá už skutečnost, že se vyhnou čekání u lékaře a neztrácejí čas, věnovaný zaměstnání, resp. vydělávání peněz. Na druhé straně, nejefektivnějším a nejdůležitějším projevem odpovědného vztahu k vlastnímu zdraví je životní styl: ten ovšem dokáže změnit jen málokdo.

Rozšíření prodeje OTC léčiv je i v zájmu našich lékárníků a velkodistributorů: obě skupiny jsou poškozovány opožděnými platbami pojišťoven, takže oceňují možnost přímého prodeje za hotové. Ale zatímco výrobci vítají možnost prodeje OTC léčiv i v běžné obchodní síti (v zájmu liberalizace obchodu), lékárníci zdůrazňují, že pacient při výběru léku bez receptu tím spíše potřebuje radu odborníka, a že i OTC léky by se proto měly prodávat v lékárnách (také pro odpovídající skladování, odpovědné vyřazování výrobků s prošlou záruční lhůtou atp.).

Názory lékařů na konferenci tlumočil dr. V. Šmatlák, předseda Sdružení praktických lékařů a dr. P. Neubauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost.

Oba shodně poukázali na negativní důsledky minulého období, v kterém byla zdůrazňována odpovědnost státu za zdraví občana a potlačeno vědomí jeho vlastní odpovědnosti. Otázkám volně prodejných léčiv a samoléčitelství nebyla věnována téměř žádná pozornost (spíše se v negativním smyslu šířilo "lidové" léčitelství, někdy přímo ohrožující zdraví), chyběla účinná zdravotní výchova obyvatelstva.

Vztah pacientů k OTC lékům je přesto spíše vstřícný. Přípravky se kupují mnohdy bez ohledu na relativně značnou cenu, staly se oblíbenými dárky starým rodičům atp.

Vztah lékařů k OTC je naproti tomu spíše negativní, hlavně proto, že si uvědomují možná rizika a poškozující důsledky samoléčitelství, včetně neuváženého užívání jednotlivých léčiv, nedodržování dávek ("když pomohla jedna tabletka, dvě budou ještě lepší"), návykovost, promeškání doby, kdy je potřeba zahájit kvalifikovanou cílenou léčbu atd. Na druhé straně ovšem na názory lékaře působí i ekonomické faktory, některé pro, některé proti OTC (platba za výkon snižovala zájem o OTC, paušální platba vede spíše k zájmu o snížení počtu návštěv a podpoře OTC). Celkově však současná léková politika zájem o OTC příliš nepodporuje.

Nejzávažnější ale je malá připravenost české populace, která celkově nemá dost informací, aby mohla skutečně racionálně k volnému výběru, resp. prodeji OTC přistupovat. Reklama je často spíše zavádějící a matoucí, nemůže nahradit kvalifikované poučení. (K tomu osobní poznámka: ačkoli zdůrazňování odpovědnosti státu v minulém období nepochybně negativně ovlivňovalo názory lidí na péči o zdraví, daleko závažnější se mi jeví naprostý nedostatek kritického myšlení, jehož historické kořeny jsou v naší zemi asi velmi staré, a jehož důsledkem je neschopnost kriticky přijímat informace a odlišit opodstatněná fakta od jalových tvrzení, nepřipravenost na agresivní reklamu a dětinské podléhání i jejím velmi hloupým produktům atd. S účinností zdravotní výchovy obyvatelstva mají problémy všude, ale v tomto ohledu jsme "za světem" opravdu daleko.)

Oba jmenovaní i další řečníci se shodli i v tom, že otázkám zdraví dlouho nebyla věnována dostatečná pozornost medií. V posledních letech došlo k prudkému zvýšení zájmu o zdravotní problematiku. Je vydáváno 8 nových periodik, prakticky všechny deníky zavedly specializované rubriky nebo přílohy, 13 pravidelných rubrik je v časopisech. Problémem je ovšem úroveň publikovaných zpráv.

Jak už bylo řečeno, pro farmaceutický průmysl a obchod je významné, že legislativní pravidla pro reklamu OTC přípravků jsou daleko volnější než u léků na předpis ("etické léky"). To vede i k podstatnému zvýšení aktivity reklamních firem a firem specializovaných na "public relations" (které na rozdíl od reklamních považují za svůj úkol informovat, nikoli přímo nabízet). Tyto zájmy nepochybně z otázky OTC přípravků učiní společensky vysoce aktuální záležitost, tj. množství informací a tempo jejich vydávání poroste daleko rychleji, než je (alespoň u nás) v lékařské komunitě, včetně aktivit odborných společností a časopisů, zvykem. Jestliže již dnes úroveň zdravotnického vzdělávání obyvatel zaostává za potřebami, pak z hlediska podílu lékařů na kvalifikované osvětě se odstup za pohybem v oblasti obchodu bude nejspíše dále zvyšovat, což je špatné. Jak bylo na konferenci řečeno, otázka OTC není nejaktuálnějším problémem našeho zdravotnictví. Vzhledem k uvedeným okolnostem by jí však rozhodně měla být věnována podstatně větší pozornost odborníků než dosud.

Zatím je otázka OTC diskutována především v marketingových souvislostech. Je však jisté, že se brzy objeví i odborné problémy. Např. společnost Roche (Roche Consumer Health) ve Velké Británii podporuje prodej svého OTC analgetika Paracodol vydáním série informačních letáků, které popisují symptomy stresu (Stress at work, Stress and relationships, Stress and children) a vysvětlují, jak Paracodol odstraňuje jeden z nejčastějších příznaků stresu, úporné bolesti hlavy (zprávu o tom uveřejnil mezinárodní "OTC bulletin" 16. října 1998). Neznáme citované letáky a nemůžeme se vyjadřovat k jejich odborné úrovni. Obecně hodnoceno by ale asi i při předpokládané vysoké kvalitě materiálů seriózní firmy mnoho lékařů takový přístup k závažnému chorobnému stavu nepovažovalo za nejvhodnější.

Potenciální pacienti ovšem mohou dostat např. i takové informace: V Praze byl v říjnu rozšířen plakát, upozorňující na přípravek, který "je nejbohatším zdrojem přírodního Hořčíku a Vápníku, se stopovými prvky Zinku, Manganu... a vitamíny – B1, B6, E, beta-karoten", a který "působí antistresově, antitoxicky, protialergicky a protizánětlivě, chrání před ionizačním zářením, těžkými kovy a oxidačními účinky, povzbuzuje imunitu a tvorbu protilátek, stimuluje správnou činnost každé buňky, podporuje hormonální funkce, aktivuje 300 enzymů..." (v citátu je zachován pravopis plakátu). K tomu patří dodat, že vitaminové a minerálové doplňky (VMS) jsou kategorií OTC přípravků s největší dynamikou růstu prodejů, od které je očekáváno, že v období 1998-2001 v západní Evropě zajistí růst celého trhu OTC. V menší míře se mají podílet analgetika a léky proti respiračním chorobám, zatímco u přípravků užívaných při chorobách gastrointestinálního traktu a kůže je očekáván další pokles prodejů. Nabídkových textů podobných citovanému tedy nepochybně přibude. Kdo k nim dodá pacientovi potřebné vysvětlení a poučení?

OTC léky jsou definovány jako přípravky, které jsou registrovány jakožto léky, které je však možné vydávat v lékárně bez lékařského předpisu. Takových léčiv bylo v naší republice k 13. říjnu 1998 958 (resp. 1788 "prezentací", tj. různých balení, různé síly atp.). Patří mezi ně i některé léky, s kterými by se rozhodně nemělo zacházet nepoučeně (ranitidin, lokální antimykotika, aciclovir a penciclovir, diclofenac, ibuprofen a další – o aktuálním stavu je možné se informovat ve Věstníku SÚKL, případně na informačním středisku SÚKL). Některé přípravky jsou na trhu pod nejrůznějšími názvy, takže orientace není pro pacienta jednoduchá (ibuprofen – 12 přípravků a 46 prezentací, kyselina acetylsalicylová – 24 a 70, paracetamol 56 a 106 atd.). Aktuální otázkou je přesun léčiv z kategorie "na předpis" (Rx) do kategorie OTC. SÚKL zatím připravil kritéria pro analgetika a antiflogistika, na dalších se pracuje (česká pravidla v této oblasti plně vycházejí z odpovídajících směrnic v Evropské unii). Při SÚKL také byl zřízen příslušný poradní sbor, v němž jsou zastoupeny i lékařská a lékárnická komora, asociace sester, sdružení pro ochranu pacientů aj. Z tohoto hlediska je, zdá se, příprava na rozšíření kategorie OTC léčiv, která je celoevropským trendem, zabezpečena.