Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 10/99

Odborné aktuality

Překročena hranice šesti miliard
5. výročí založení sekce enzymoterapie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
České zdravotnictví – šance a rizika III
Hrozí další drogový boom?

Věda pro praxi

Populační studie chronické bolesti
BMI (body-mass index) optimální pro dlouhověkost
CC7- CLINICAL CARE kvalitní britská kosmetika pod vánočním stromečkem
Botulismus – současný pohled na vstřebávání a účinky toxinu
Možnosti prevence karcinomu pankreatu jsou omezené
Význam eradikace helikobaktera při neulcerativní dyspepsii je sporný
Psychologie ovlivňuje progresi nádorového onemocnění
Absorpce perorálně podaných proteolytických enzymů – nové výsledky

Farmakoterapie / Farmacie

Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12
Rakouský projekt antibiotické strategie
Pentoxifylin v léčbě bércových vředů

Gynekologie

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad
Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace
Mezinárodní kongres Kontroverze v gynekologii, porodnictví a léčbě sterility
Příčinou 48% případů SIDS je kouření matky v těhotenství

Kardiovaskulární choroby

S prevencí aterosklerózy je třeba začít už před porodem?
Studie DASH – dietou proti hypertenzi
Inovace doporučených postupů při léčbě TIA
Preventivní dieta po infarktu myokardu

Infekční choroby

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?
Herpesviry v těhotenství
Mechanizmus ničení řasinkového epitelu při pertusi
Hypokalémie – podceňované riziko
Nehospitalizované pneumonie

Pediatrie

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Neurologie

Tiky a tiková nemoc
Antibiotika a léčivé rostliny

Manažerem vlastního zdraví

Diskuse o samoléčení pokračuje
„Klid na lůžku“ může přinést více škody, než užitku
Pojídání jogurtu a imunita
Antibiotika a léčivé rostliny

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanismy účinků SET a jejich vliv na cévní řečiště
Vliv SET na některé etiologické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

Imunologie dnes

Pasivní imunoterapie – II. Využití v onkologii a imunologii

Počítače v medicíně

Rok 2000 na našem počítači - důvod k panice?
Jak zjistit a nastavit datum a čas

www servis

Helicobacter & anemie...
HDL-cholesterol...
Po mrtvici- irskou kávu..?
Máte doma defibrilátor..?
Kojení...
Interleukin a KVCh...
Geny & Ca prostaty...
Deficit vitaminu B...
Detoxifikace...
Poškození míchy...
Samostatné myocyty...
Karcinom prsu...
Onkologie...
Genetický kurs...
Nová forma detoxifikace..?
Kuřáci, jezte zdravě..!
Doppler...
Cévní náhrady...
Angiogeneze...
Angiogeneze 2...
Kouření – prostá věc..?
Schizofrenie...
SSRI & PMS - změna..?

Inzerce

Zpráva ze sympozia s mezinárodní účastí na téma - Multidisciplinární léčba bolestivých a zánětlivých stavů
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

GYNEKOLOGIE / 25. 11. 1999 / STRANA 9 / MEDICÍNA 10 / VI

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad

Premenstruační syndrom (PMS) zahrnuje cyklické poruchy, tvořící komplex symptomů (až 150) vázaných na luteální fázi cyklu. Mohou představovat mírné až stresující změny fyziologie, nálady nebo chování. Obtěžující perimenstruační symptomatologii, která dočasně interferuje s normální činností, udává téměř 40 % žen (v 5 % je tento stav dokonce označován jako „neúnosný“ či „zničující“). Podle epidemiologických studií se některé z premenstruačních příznaků (tj. nikoli celý komplex) vyskytují až u 75 % žen. V souvislosti s uváděním nových preparátů, určených k ovlivnění PMS, se znovu otevřely diskuse o vytvoření možného terapeutického schématu. To by mělo vycházet z přesné dokumentace cyklických symptomů a oddělit skupinu pacientek, u nichž v průběhu luteální fáze cyklu dochází k exacerbaci nějaké somatické nebo psychické poruchy.

Jak uvedl MUDr. Brousil (Psychiatrická klinika VFN a 1. LF UK), jsou v současnosti pracovně stanovena exaktní diagnostická kriteria pro PMS pouze v DSM-IV od roku 1994 pod názvem „Premenstruační dysforická porucha“. V ICD -10 je zachycen PMS bez výčtu kritérií pod kódem F38.8 – „Jiné specifikované poruchy nálady“ a N94.8 – „Jiné specifikované stavy spojené s ženskými pohlavními orgány a menstruačním cyklem“. PMS je podle autora definován především průběhově a obsahuje příznaky v oblasti somatické (meteorismus, GIT potíže, změny apetitu či dramatické zvýšení chuti k jídlu, napětí a citlivost prsů společně s napětím v podbřišku, častá je i retence tekutin a bolesti hlavy), afektivní (podrážděnost, deprese, úzkost, emoční labilita) nebo v chování (snížená výkonnost, nesnášenlivost, vyhýbání se). Psychické příznaky mohou být zvlášť nepříjemné, někdy se vyskytují i sebevražedné psychotické příznaky či ztráta aktivity až psychické vyčerpání. Klinicky PMS připomíná dosud známé příznaky poruch serotoninového systému. Předpokládá se, že za intenzitu fyzických ipsychických symptomů jsou odpovědny právě biologické změny (např. velké fluktuace hormonálních hladin). Intenzita symptomů bývá nejnižší ve střední až pozdní folikulární fázi, narůstá v časné a vrcholu dosahuje v pozdní luteální fázi.

Pro stanovení diagnózy neexistují specifické laboratorní testy a klinické určení PMS je často obtížné pro širokou škálu symptomů. Nabízí se však dosti velké možnosti v oblasti diferenciální diagnózy – zejména vůči gynekologickým, hormonálním a psychickým poruchám, které mohou v daném období exacerbovat (nejčastěji připadá v úvahu rekurentní depresivní porucha, úzkostná panická porucha, poruchy osobnosti, abúzus návykových látek, somatoformní porucha, mentální bulimie, tyreopatie, syndromy spojené se zvýšenou hladinou prolaktinu, endometrióza nebo ovariální cysty aj.). Podle některých autorů se většina obvodních gynekologů dopouští chyb tím, že podceňuje standardizované formuláře, ačkoli některé retrospektivní dotazníky mohou v tomto směru přinést užitek.

Ačkoli bylo navrženo mnoho teorií, etiologie a patogeneze PMS zůstávají zatím neznámé. MUDr. Brousil uvádí v přehledu dosavadních poznatků například: nález nekonzistentních hodnot periferních hladin serotoninu a jeho metabolitů, vyšší hladiny prolaktinu, sníženou hladinu beta-endorfinů a GABA v premenstruu, větší variabilitu parametrů hormonů štítné žlázy a přechodný sekundární hyperparathyroidismus v průběhu cyklu, deficit hořčíku v erytrocytech (někdy je uváděn i deficit vitamínu B6). Dále byla zjištěna vyšší schopnost CO2 a laktátu vyprovokovat panickou ataku u žen s PMS než u kontrolních osob a chronobiologická porucha (zajímavé je i to, že u 70% žen bývá PMS méně výrazný v létě). Příčina PMS je pravděpodobně multifaktoriální a zahrnuje neurohumorální a neurotransmiterové změny, u člověka obtížně prokazatelné.

Vzhleden k neznámé etiologii dosud neexistuje kauzální léčba a terapie je převážně empirická. K prvním opatřením patří snížení stresových podnětů, zavedení dietních opatření (redukce soli, alkoholu a nápojů obsahujících metylxantiny, které mohou ovlivňovat retenci tekutin, náladu, napětí a citlivost prsou), pravidelné cvičení, podávání vápníku a hořčíku aj. Ke konzervativním nespecifickým metodám patří i podpůrná psychoterapie.

Z oblasti medikamentózní léčby jsou za nejlépe ověřenou metodu PMS považována antidepresiva se serotoninovou preferencí (efekt antidepresiv nastupuje u PMS dříve než u velké deprese, což umožňuje jejich podávání pouze v luteální fázi menstruačního cyklu). Určité zkušenosti jsou i s podáváním alprazolamu, buspironu, lysuridu. Prokazuje se i terapeutický efekt spánkové deprivace a fototerapie. Z hormonálních metod se ukázala jako účinná, ve srovnání s placebem, suprese hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy analogy GnRH nebo Danazolem. V prvním případě je však nutno počítat s vedlejšími účinky v podobě návalů horka a rizika ztráty kostní hmoty jako důsledku estrogen deficitního syndromu, ve druhém pak s androgenním účinkem, retencí tekutin a tedy i přírůstkem hmotnosti. Novou možností by mohla být léčba kombinovaná (cyklické přidání konjugovaných estrogenů s progestiny k léčbě agonisty GnRH). Účinnost hormonální antikoncepce nebyla prokázána. Dopaminový receptorový agonista, bromokriptin, sice redukuje napětí v prsou, podávání však opět komplikují nepříjemné vedlejší účinky (nauzea, ortostatická hypotenze, zvracení). Užíván je také pyridoxin, jako koenzym metabolizmu dopaminu, serotoninu a noradrenalinu (úvaha o alteraci těchto neurotransmiterů jako možné příčině PMS). Inhibitory prostaglandinů nebo naopak stimulátory sekrece prolaktinu rovněž nebyly účinné. Podobně u esenciální mastné kyseliny linolenové, prekurzoru prostaglandinu E, patřící k populárním metodám léčby (večerní prvosenkový olej), nebyla zatím prokázána účinnost. V posledních letech proběhlo i několik randomizovaných, dvojitě slepých studií s extraktem z rostliny drmek obecný („mnišský pepř“, Agnus castus L.), na jehož bázi byly vyvinuty preparáty s prokázaným dopaminergním účinkem na buňky předního laloku hypofýzy (Agnucaston, Mastodynon). Oba gynekologické přípravky jsou registrovány od loňského roku v ČR. Vzhledem k tomu, že jejich účinnost už byla potvrzena na reprezentativním vzorku žen, trpících PMS, půjde nepochybně o vítanou alternativu hormonální léčby. Experimentální terapeutický přístup, vycházející z atraktivní teorie (Reid), která dává PMS do vztahu s aktivitou endogenních opioidních peptidů, spočívá v podávání naloxonu nebo naltrexonu. Tato léčba je ve stadiu ověřování.

Stanovení racionální terapie je očekáváno po zavedení „tvrdých“ kritérií pro PMS v DSM-IV, umožňujících nárůst standardizovaných poznatků, směřujících k pochopení etiopatogeneze i vztahu tohoto syndromu k ostatním poruchám. Už dnes je však jisté, že v případě PMS nejde o čistě psychické změny, a fyzické symptomy by proto neměly být podceňovány. Základem diagnostické rozvahy zůstává pečlivá anamnéza a gynekologické vyšetření pacientky.

Jaroslava Sladká