Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 10/99

Odborné aktuality

Překročena hranice šesti miliard
5. výročí založení sekce enzymoterapie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
České zdravotnictví – šance a rizika III
Hrozí další drogový boom?

Věda pro praxi

Populační studie chronické bolesti
BMI (body-mass index) optimální pro dlouhověkost
CC7- CLINICAL CARE kvalitní britská kosmetika pod vánočním stromečkem
Botulismus – současný pohled na vstřebávání a účinky toxinu
Možnosti prevence karcinomu pankreatu jsou omezené
Význam eradikace helikobaktera při neulcerativní dyspepsii je sporný
Psychologie ovlivňuje progresi nádorového onemocnění
Absorpce perorálně podaných proteolytických enzymů – nové výsledky

Farmakoterapie / Farmacie

Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12
Rakouský projekt antibiotické strategie
Pentoxifylin v léčbě bércových vředů

Gynekologie

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad
Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace
Mezinárodní kongres Kontroverze v gynekologii, porodnictví a léčbě sterility
Příčinou 48% případů SIDS je kouření matky v těhotenství

Kardiovaskulární choroby

S prevencí aterosklerózy je třeba začít už před porodem?
Studie DASH – dietou proti hypertenzi
Inovace doporučených postupů při léčbě TIA
Preventivní dieta po infarktu myokardu

Infekční choroby

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?
Herpesviry v těhotenství
Mechanizmus ničení řasinkového epitelu při pertusi
Hypokalémie – podceňované riziko
Nehospitalizované pneumonie

Pediatrie

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Neurologie

Tiky a tiková nemoc
Antibiotika a léčivé rostliny

Manažerem vlastního zdraví

Diskuse o samoléčení pokračuje
„Klid na lůžku“ může přinést více škody, než užitku
Pojídání jogurtu a imunita
Antibiotika a léčivé rostliny

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanismy účinků SET a jejich vliv na cévní řečiště
Vliv SET na některé etiologické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

Imunologie dnes

Pasivní imunoterapie – II. Využití v onkologii a imunologii

Počítače v medicíně

Rok 2000 na našem počítači - důvod k panice?
Jak zjistit a nastavit datum a čas

www servis

Helicobacter & anemie...
HDL-cholesterol...
Po mrtvici- irskou kávu..?
Máte doma defibrilátor..?
Kojení...
Interleukin a KVCh...
Geny & Ca prostaty...
Deficit vitaminu B...
Detoxifikace...
Poškození míchy...
Samostatné myocyty...
Karcinom prsu...
Onkologie...
Genetický kurs...
Nová forma detoxifikace..?
Kuřáci, jezte zdravě..!
Doppler...
Cévní náhrady...
Angiogeneze...
Angiogeneze 2...
Kouření – prostá věc..?
Schizofrenie...
SSRI & PMS - změna..?

Inzerce

Zpráva ze sympozia s mezinárodní účastí na téma - Multidisciplinární léčba bolestivých a zánětlivých stavů
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

GYNEKOLOGIE / 25. 11. 1999 / STRANA 9 / MEDICÍNA 10 / VI

Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace

British Medical Journalve svém čísle z 25. září 1999 otiskl výsledky dánské studie, která sledovala vývoj nemocnosti a úmrtnosti na primární venózní tromboembolizmus u žen fertilního věku v období 1977-95.

Studie byla provedena, aby přispěla k objasnění rozporných názorů na bezpečnost perorálních kontraceptiv třetí generace. Epidemiologické studie svědčí pro zvýšení rizika tromboembolizmu u žen, užívajících tuto skupinu kontracepčních přípravků, ale názory na příčiny a závažnost takových poznatků se různí. Někteří odborníci dávají vyšší výskyt cévních komplikací do souvislosti se skutečností, že kontraceptiva třetí generace byla deklarována jako bezpečnější, než starší přípravky, takže je pravděpodobné, že byla v podstatně širší míře používána i ženami, u nichž bylo riziko tromboembolizmu vysoké. Na druhé straně, kdyby takové vysvětlení bylo správné, neměl by se celkový počet tromboembolických onemocnění v ženské části populace v posledních letech zvyšovat. Tuto otázku se snažila objasnit dánská studie.

Zjistila, že v období 1977-88 byla nemocnost kolem 120 na milion žen ve věkové skupině 15-49 let za rok (2883 případů, 120 fatálních), ale po zavedení nové generace antikoncepčních přípravků se (v období 1989-93) tento ukazatel zýšil na 140 (tj. nárůst o 16%). U mužů zůstal stav stabilizovaný (což ukazuje, že příčinou vzestupu u žen nebylo zlepšení diagnostiky nebo změna kritérií pro hospitalizaci).

Rozdíly v mortalitě a jejich trend byly podobné.

Dánská studie ale splnila svůj záměr jen částečně, protože celkové počty nejsou dostatečné pro spolehlivé zhodnocení rozdílů, a některé použité údaje nejsou jednoznačné. Nalezení kauzálních vztahů by pak bylo možné pouze při dlouhodobém sledování a analýze konkrétních případů, nikoli rozborem statistických souborů.

Publikace uvedených výsledků byla pro redakci BMJ podnětem k zařazení editorialu, který se zabývá širšími souvislostmi celé otázky. Vybrali jsme z něj některé údaje a názory:

Zavedení třetí generace perorálních kontraceptiv, obsahujících desogestrel nebo gestoden, bylo počátkem 90. let zdůvodňováno jejich vyšší kardiovaskulární bezpečností.

Britská Transnational Studydošla k závěru, že mezi uživatelkami přípravků 3. generace méně často dochází k infarktu myokardu, než u žen užívajících kontraceptiva 2. generace (což neplatilo pro podskupinu britských žen, mladších 35 let). Ale studie nebrala v úvahu rozdíly v přístupu ke skríningu žen s hypertenzí (před zahájením kontracepce), který byl v dřívějších letech prováděn méně důsledně. Nová studie Světové zdravotnické organizace, která tento faktor sledovala, skutečně zjistila, že u žen, jejichž TK byl před zahájením kontracepce kontrolován a shledán normálním, se žádné rozdíly v rizikovosti přípravků 2. a 3. generace neprojevily. Ani dosud největší klinická studie MICA, provedená ve Velké Británii, žádný rozdíl mezi kontraceptivy 2. a 3. generace v míře rizika IM nezjistila.

Pokud jde o venózní tromboembolické komplikace, situace je jiná. Čtyři dobře provedené studie shodně došly k závěru, že užívání kontraceptiv 3. generace je ve srovnání s přípravky 2. generace spojeno s dvojnásobným zvýšením rizika trombózy. Další studie již nebyly metodicky tak dobré, a přinesly rozporné poznatky. Nicméně, původní studie se staly předmětem neutuchající kritiky: pro světový trh kontraceptiv, který má hodnotu 3 miliard dolarů ročně, jsou tyto otázky velmi vážné.

Častým protiargumentem je již zmíněný názor, že přípravky označené jako bezpečnější byly ve větší míře dávány ženám s vyšším rizikem žilní tromboembolie. Názor, který ale ani dánská, ani některé jiné studie nepodporují.

Jiný názor říká, že ženy, které užívaly přípravky 2. generace, byly při objevení trombózy z kohorty vyřazeny, takže dlouhodobě byly ve studiích sledovány převážně ženy s malým rizikem trombózy. Naproti tomu přípravky třetí generace nejsou ještě užívány tak dlouho, aby se tento potenciální selekční faktor uplatnil, takže v souborech je více rizikových žen. Autor editorialu nesouhlasí ani s takovým výkladem, protože příslušné přepočty byly provedeny, a „nadbytek rizika“ spojeného s kontraceptivy 3. generace se snížil pouze o 12%. Opakovaně se také zjistilo, že riziko trombózy je nejvyšší u žen, které používají kontracepci po prvé. S délkou užívání riziko trombózy klesá, ale ne natolik, aby to mohlo zakrýt skutečnost zvýšeného rizika v souvislosti s přípravky 3. generace.

Celkově se tedy ukazuje, že žádný z hypotetických výkladů není dostatečně podložen, aby vyvrátil pozorování zvýšené rizikovosti přípravků 3. generace. Také britská Medicines Commissionv nedávné zprávě zaujala stanovisko, že zvýšenou rizikovost není možné vysvětlit předpojatostí nebo nedostatky provedených studií.

Zvýšené riziko venózních trombóz je při užívání kontraceptiv 3. generace reálné a měřitelné, ale současně je v absolutním vyjádření malé, i u prvních uživatelek antikoncepčních pilulek (u nichž je nejvyšší). Takže Medicines Commission sice zvýšení rizika potvrdila, ale současně zrušila preskripční omezení a ponechala preskripci na uvážení klinika a pacientky.

Klinické poznatky ukazují, že přípravky první volby by měla být kontraceptiva 2. generace. Některé ženy ovšem pocítí tzv. malé vedlejší účinky své první pilulky, a změna progestogenu pro ně může být výhodná. Ale volba alternativního přípravku je spíše alchymií, než vědou.

Americká FDA nedávno pokárala společnost Organon US za matoucí prohlášení, že jí vyráběný desogestrel je lepší, než jiná perorální kontraceptiva. FDA zaujala stanovisko, že „v relevantních, dobře kontrolovaných studiích nebyly prokázány žádné signifikantní rozdíly“.

Pro některé ženy budou výhodné některé účinky méně androgenních kontraceptiv 3. generace, např. snížení výskytu a závažnosti akné, které vyváží malé zvýšení rizika trombózy. Ale odpovídající poznatky z randomizovaných studií zatím nebyly systematicky vyhodnoceny.

Celkově vzato, podstata problému není v tom, že by kontraceptiva 3. generace nebyla bezpečná. Jenomže máme i něco bezpečnějšího.

(Paul A. O’Brien, autor editorialu, je „senior clinical medical officer in clinical effectiveness“ (už sama existence takové funkce je pozoruhodná) v St. Charles Hospital v Londýně. Současně je placeným konzultantem skupiny právníků, která zastupuje ženy, které při užívání kontraceptiv 3. generace onemocněly venózní trombózou.)

Podle: Brit. Med. J. 319:795 a 820, 25 September 1999.

jf