Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 10/99

Odborné aktuality

Překročena hranice šesti miliard
5. výročí založení sekce enzymoterapie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
České zdravotnictví – šance a rizika III
Hrozí další drogový boom?

Věda pro praxi

Populační studie chronické bolesti
BMI (body-mass index) optimální pro dlouhověkost
CC7- CLINICAL CARE kvalitní britská kosmetika pod vánočním stromečkem
Botulismus – současný pohled na vstřebávání a účinky toxinu
Možnosti prevence karcinomu pankreatu jsou omezené
Význam eradikace helikobaktera při neulcerativní dyspepsii je sporný
Psychologie ovlivňuje progresi nádorového onemocnění
Absorpce perorálně podaných proteolytických enzymů – nové výsledky

Farmakoterapie / Farmacie

Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12
Rakouský projekt antibiotické strategie
Pentoxifylin v léčbě bércových vředů

Gynekologie

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad
Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace
Mezinárodní kongres Kontroverze v gynekologii, porodnictví a léčbě sterility
Příčinou 48% případů SIDS je kouření matky v těhotenství

Kardiovaskulární choroby

S prevencí aterosklerózy je třeba začít už před porodem?
Studie DASH – dietou proti hypertenzi
Inovace doporučených postupů při léčbě TIA
Preventivní dieta po infarktu myokardu

Infekční choroby

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?
Herpesviry v těhotenství
Mechanizmus ničení řasinkového epitelu při pertusi
Hypokalémie – podceňované riziko
Nehospitalizované pneumonie

Pediatrie

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Neurologie

Tiky a tiková nemoc
Antibiotika a léčivé rostliny

Manažerem vlastního zdraví

Diskuse o samoléčení pokračuje
„Klid na lůžku“ může přinést více škody, než užitku
Pojídání jogurtu a imunita
Antibiotika a léčivé rostliny

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanismy účinků SET a jejich vliv na cévní řečiště
Vliv SET na některé etiologické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

Imunologie dnes

Pasivní imunoterapie – II. Využití v onkologii a imunologii

Počítače v medicíně

Rok 2000 na našem počítači - důvod k panice?
Jak zjistit a nastavit datum a čas

www servis

Helicobacter & anemie...
HDL-cholesterol...
Po mrtvici- irskou kávu..?
Máte doma defibrilátor..?
Kojení...
Interleukin a KVCh...
Geny & Ca prostaty...
Deficit vitaminu B...
Detoxifikace...
Poškození míchy...
Samostatné myocyty...
Karcinom prsu...
Onkologie...
Genetický kurs...
Nová forma detoxifikace..?
Kuřáci, jezte zdravě..!
Doppler...
Cévní náhrady...
Angiogeneze...
Angiogeneze 2...
Kouření – prostá věc..?
Schizofrenie...
SSRI & PMS - změna..?

Inzerce

Zpráva ze sympozia s mezinárodní účastí na téma - Multidisciplinární léčba bolestivých a zánětlivých stavů
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

INFEKČNÍ CHOROBY / 25. 11. 1999 / STRANA 14 / MEDICÍNA 10 / VI

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?

K zvláštnostem tuberkulózy patří mimořádně variabilní inkubační doba: klinické onemocnění se může vyvinout během několika týdnů, ale také velmi dlouho po infikování. Případně může infekce doživotně zůstat latentní. Když znovu onemocní člověk, o němž je známo, že již jednou TBC prodělal, všeobecně se předpokládá, že jde o reaktivaci endogenní infekce. Ale již od dvacátých let se mezi odborníky diskutuje možnost, pro kterou svědčí některé praktické zkušenosti, totiž že by v takových případech mohlo jít o novu exogenní infekci jiným kmenem Mycobacterium tuberculosis. Vedle sebe existují dva zcela protichůdné názory: „z hlediska praxe je možné otázku exogenní infekce pominout“ vs. „téměř každý případ tuberkulózy dospělého člověka je důsledkem exogenní reinfekce“. V učebnicích převládá názor, že většina takových případů vzniká reaktivací přetrvávající latentní endogenní infekce. Je ovšem třeba brát v úvahu, že před zavedením moderní účinné léčby TBC (se sterilizačním efektem zejména rifampicinu) bylo mnoho nedoléčených případů, u nichž se střídaly aktivní a latentní fáze choroby, takže odlišení endogenní a exogenní infekce bylo obtížné.

Po zavedení kombinované léčby isoniazidem, rifampicinem a pyrazinamidem klesl podíl relapsů z 21%na 1-2%. Za těchto okolností pochopení skutečné příčiny nových onemocnění dostává nový význam.

Otázka zdaleka není jen akademická. Kdyby se ve větším rozsahu uplatňovala reinfekce jiným kmenem mykobakterie, bylo by správné u každého jedince, u kterého je důvod předpokládat expozici infekci, zahájit profylaktickou léčbu – bez ohledu na to, zda v minulosti TBC prodělal, nebo ne. Souvisejícím aspektem je zpochybění představy, že TBC u starších osob je vyvolána bakteriemi z období před vznikem rezistentních kmenů. Dále: Kdyby ani přirozená infekce nevyvolávala účinnou protektivní imunitu, byly by otázky hlubšího pochopení podstaty imunity při TBC a vývoje nových očkovacích látek zvláště urgentní (a komplikované). Znamenalo by to také, že nebezpečí rychlého šíření TBC v celosvětovém měřítku by bylo ještě větší, než se předpokládá (již dnes je infikováno asi 1,5 miliardy lidí).

V pokusech na zvířatech bylo vytvoření specifické imunity, která poměrně účinně brání nové infekci, jasně prokázáno. Takové poznatky ovšem nevylučují vznik reinfekce za přirozených podmínek u člověka. Byla popsána řada případů, kdy k reinfekci novým kmenem prokazatelně došlo (poznatky z epidemie TBC v uzavřené komunitě bezdomovců, porovnání DNA kmenů M. tuberculosispři opakované infekci apod.). Takové jednotlivé skutečnosti ale nic neříkají o epidemiologickém významu reinfekcí (jaký podíl mají na nových případech TBC). Nejhorší je, že tato nejistota znemožňuje reálně stanovit prevalenci TBC v nejrizikovějších a nejchudších komunitách, v nichž se vyskytuje nejvíc nových případů.

V těchto souvislostech je třeba brát výsledky nové studie, provedené v Jihoafrické republice. Její autoři vyšetřili 698 nemocných TBC a s využitím moderních metod molekulární biologie (DNA „otisky prstů“) porovnali kmeny od 16 pacientů, kteří po úspěšné komplexní chemoterapii znovu onemocněli plicní tuberkulózou. U všech pacientů byly k dispozici kmeny, izolované při prvním i druhém onemocnění, a podrobná zdravotní dokumentace.

U 12 ze 16 nemocných byly uvedenou metodou prokázány odlišné fragmenty DNA M.tuberculosis, což jednoznačně potvrzuje infekci novým kmenem. Dva z nových kmenů byly multirezistentní k antituberkulotikům. Žádný z pacientů nebyl HIV+.

Všichni nemocní pocházeli z oblasti, v které se tuberkulóza vyskytuje endemicky. Studie potvrzuje, že v takové situaci mají být všechny relapsy TBC znovu komplexně léčeny jako nové infekce.

Varovné je zjištění, že 75% opakovaných onemocnění tuberkulózou je exogenního původu. Samozřejmě, sestava 16 pacientů je příliš malá na generalizaci. Navíc jde o malou skupinu vybraných nemocných, kteří nemusí být reprezentativním vzorkem obecné populace. Mimoto je třeba brát v úvahu epidemickou situaci v Jižní Africe, s vysokým rizikem setkat se s infekcí. Je velmi pravděpodobné, že podíl endogenních resp. exogenních relapsů je přímoúměrný takovému riziku. Ještě donedávno by toto hledisko rozdělilo epidemiologickou problematiku v průmyslových (nízké riziko setkat se s nákazou) a rozvojových zemích. Dnes je zřejmé, že jde spíše o problematiku jednotlivých skupin populace v kterékoli zemi. Obecně pak platí, že základním úkolem zdravotnictví je zabezpečit soudobou strategii krátkodobé efektivní léčby (DOTS, directly observed shortcourse treatment).

Pro další informace viz A. van Rie et al., New. Engl. J. Med. 341:1174, 14 October 1999 a komentář na str. 1227 tamtéž.

f