Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 10/99

Odborné aktuality

Překročena hranice šesti miliard
5. výročí založení sekce enzymoterapie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
České zdravotnictví – šance a rizika III
Hrozí další drogový boom?

Věda pro praxi

Populační studie chronické bolesti
BMI (body-mass index) optimální pro dlouhověkost
CC7- CLINICAL CARE kvalitní britská kosmetika pod vánočním stromečkem
Botulismus – současný pohled na vstřebávání a účinky toxinu
Možnosti prevence karcinomu pankreatu jsou omezené
Význam eradikace helikobaktera při neulcerativní dyspepsii je sporný
Psychologie ovlivňuje progresi nádorového onemocnění
Absorpce perorálně podaných proteolytických enzymů – nové výsledky

Farmakoterapie / Farmacie

Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12
Rakouský projekt antibiotické strategie
Pentoxifylin v léčbě bércových vředů

Gynekologie

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad
Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace
Mezinárodní kongres Kontroverze v gynekologii, porodnictví a léčbě sterility
Příčinou 48% případů SIDS je kouření matky v těhotenství

Kardiovaskulární choroby

S prevencí aterosklerózy je třeba začít už před porodem?
Studie DASH – dietou proti hypertenzi
Inovace doporučených postupů při léčbě TIA
Preventivní dieta po infarktu myokardu

Infekční choroby

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?
Herpesviry v těhotenství
Mechanizmus ničení řasinkového epitelu při pertusi
Hypokalémie – podceňované riziko
Nehospitalizované pneumonie

Pediatrie

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Neurologie

Tiky a tiková nemoc
Antibiotika a léčivé rostliny

Manažerem vlastního zdraví

Diskuse o samoléčení pokračuje
„Klid na lůžku“ může přinést více škody, než užitku
Pojídání jogurtu a imunita
Antibiotika a léčivé rostliny

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanismy účinků SET a jejich vliv na cévní řečiště
Vliv SET na některé etiologické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

Imunologie dnes

Pasivní imunoterapie – II. Využití v onkologii a imunologii

Počítače v medicíně

Rok 2000 na našem počítači - důvod k panice?
Jak zjistit a nastavit datum a čas

www servis

Helicobacter & anemie...
HDL-cholesterol...
Po mrtvici- irskou kávu..?
Máte doma defibrilátor..?
Kojení...
Interleukin a KVCh...
Geny & Ca prostaty...
Deficit vitaminu B...
Detoxifikace...
Poškození míchy...
Samostatné myocyty...
Karcinom prsu...
Onkologie...
Genetický kurs...
Nová forma detoxifikace..?
Kuřáci, jezte zdravě..!
Doppler...
Cévní náhrady...
Angiogeneze...
Angiogeneze 2...
Kouření – prostá věc..?
Schizofrenie...
SSRI & PMS - změna..?

Inzerce

Zpráva ze sympozia s mezinárodní účastí na téma - Multidisciplinární léčba bolestivých a zánětlivých stavů
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

INFEKČNÍ CHOROBY / 25. 11. 1999 / STRANA 15 / MEDICÍNA 10 / VI

Hypokalémie – podceňované riziko

Jaké jsou současné názory na kalium, na jeho hodnoty, na hypokalémii?

O obsahu kalia v organismu se nejčastěji informujeme podle jeho hladiny v plazmě, resp. v séru. Jsme si přitom vědomi, že je hlavním iontem intracelulárním, kde je jeho množství nejméně 25x vyšší. Naše informace jsou tudíž nepřímé, ale korelace vzájemného vztahu se považuje za spolehlivou.
U dospělých osob jsou normální hodnoty v séru/ plazmě 3,8–5,1 mmol/l. U dětí do 15 let je rozmezí ještě širší: 3,6–5,5 mmol/l.
Hypokalémie je nejčastější iontovou dysbalancí, s níž se setkáváme. Pětina hospitalizovaných pacientů má hodnoty nižší než 3,6 mmol/l a z tohoto počtu nemocných má celá čtvrtina hodnoty nižší než 3 mmol/l.
Ambulantně se zjišťují hypokalemické hodnoty u 10-40 % pacientů. Hypokalémie se přitom často zjistí náhodně při laboratorním vyšetření, ordinovaném z jiného důvodu.
Nedostatek kalia je rizikový zejména pro pacienty s kardiálním onemocněním, zvláště když užívají thiazidová diuretika. Ale i pacienti bez srdečních obtíží mohou pociťovat při kalémii, snížené na hodnoty 3,0-3,5 mmol/l slabost a trpět zácpou. Při poklesu kalémie pod 2,5 mmol/l hrozí rabdomyolýza a při hodnotách 2,0 mmol/l a méně je možná dokonce ascedentní svalová paralýza až nedostatečnost dýchání.
Je pravda, že postupný a pomalý pokles kalémie má méně nápadné projevy než strmé snížení hladiny kalia. Korelace mezi hodnotou kalémie, klinickými příznaky a odrazem hypokalémie v EKG křivce není těsná.

Znamená hypokalémie závažné riziko?

Rizikovou skupinu představují především pacienti s kardiálním onemocněním. Dysrytmie vznikají snáze při ischemické chorobě srdeční, při hraniční výkonnosti levé komory, při hypertrofii levé komory.
Hypokalémie podporuje arytmogenní účinky digoxinu, vede ke zvýšení systolického idiastolického krevního tlaku v důsledku souběžné retence natria a vody.
Hypokalémie doprovází klasické, téměř didaktické nozologické jednotky a syndromy:
Jsou způsobeny nedostatkem, ztrátami či přesuny kalia v organismu.
K častým ztrátám řadíme zvracení, ileus s odsáváním žaludeční a střevní šťávy ze žaludeční sondy, postseptické stavy, degenerativní neurologická onemocnění, traumatické přerušení krční míchy.
Nejčastější je ale dlouhodobý nedostatek příjmu kalia s potravou a užívání thiazidových diuretik. Pokud se obě příčiny spojí, může postupně vzniknout značný deficit kalia. Jestliže se ještě připojí alkalóza, zvýší se vylučování kalia močí i stolicí.
Ale i dávka několika silnějších káv denně je zdrojem snížení kalémie až o 0,4 mmol/l.
Stres s vysokou hladinou katecholaminů vede k poklesu kalémie. Pokles je významný při delirium tremens, ale hypokalémie se neomezuje pouze na tuto poměrně vzácnou příhodu. Doprovází v menší míře i prostou ebrietu. I když není jejím hlavním příznakem, máme doplnění kalia ordinovat.
Toxikomanické předávkování psychomimetiky ze skupiny katecholaminů se rovněž vyznačuje sníženou kalémií a disponuje ke vzniku obtížně resuscitovatelných, rychlých a desorganizovaných dysrytmií.
Léky, které navozují hypokalémii, jsou kromě thiazidových diuretik i glukokortikoidy, vysoké dávky inzulinu či verapamilu, předávkování teofylinem, chronická léčba poměrně vysokými dávkami beta-2 sympatomimetik u pacientů s bronchiálním astmatem nebo při medikamentózní tokolýze v těhotenství.

Proč se hovoří o podceňovaném riziku?

Nepříznivé projevy mohou vzniknout nebo se důrazně manifestovat náhle. Hypokalémie se zvýrazní posunem pH k alkalóze či podáním diuretika.
Mezi obyvatelstvem je malá informovanost o riziku i o kaliu jako takovém. Je obecně malý příjem stravou. Rezervy se snadno spotřebují nevhodnou volbou diuretika lékařem, nasazením inzulinu; i terapie tyreohormony hraje roli. Pacient je v tomto směru lékařem málo poučen.

Proč je výhodnější setrvalý a nevelký přívod kalia oproti náhlému, i když přísně vybilancovanému nitrožilnímu podání?

Doplňují se vyváženě a téměř simultánně i extravaskulární kompartmenty, kde je kalia nejvíce třeba. Nitrožilní koncentráty jako přísady podávaných infúzí volíme v časové tísni a při ohrožující hypokalémii nebo když pacient není schopen tolerovat podání do gastrointestinálního traktu.

Proč dáváme přednost při perorálním podávání kaliumchloridu před kaliumfosfátem nebo kaliumhydrogenkarbonátem?

Současně se totiž kompenzuje alkalóza, která bývá pravidelně přítomna. Kompenzací pH krve a tkání se příznivě ovlivní i hladina kalia.

Lze zvolit ještě jiný postup, je-li hypokalémie závažná?

Podává se přípravek kalia per os, nespoléháme pouze na potraviny, v nichž je kalium různě bohatě obsaženo, jak je zřejmé z připojené tabulky. Zvýší se obrat tekutin s kaliem současně s podáním kaliumprotektivních diuretik. Situace se tím upravuje podstatně rychleji. Musíme však předepsané laboratorní kontroly kalémie respektovat, aby výsledek nepřekročil horní limit kalémie.
Ke kaliumprotektivním diuretikům lze pacientům doporučit i výběr potravin, ovoce a zeleniny, které jsou zdrojem kalia. Upozorníme je přitom na nutnost laboratorní kontroly a na časné varovné známky hypokalémie.
Při laboratorních kontrolách se neomezíme pouze na zjištění hladiny kalia v séru, ale dáme vyšetřit i velmi úzce propojené hodnoty dalších iontů: Na +, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, PO4-.

Nebyly by vhodnější retardované přípravky kalia?

Kalium ve formě tekutiny není příjemné na chuť, i když se dobře vstřebává, po pevných perorálních formách si pacienti po určité době stěžují na tlak v žaludku. Na tuto otázku se snažily farmaceutické firmy odpovědět přípravky s pomalým, řízeným uvolňováním, enterosolventními formami. Bylo, bohužel, zjištěno jejich ulcerogenní působení a krvácení z GIT a byly opuštěny.
Z retardovaných forem se příznivě vymykají fyzikálně upravené, tzv. spečené formy, kde je postupné uvolňování řízeno původní výškou koncentrace, a k popsaným nepříznivým jevům nedochází.
Kombinuje se přívod z potravin, bohatých na kalium a perorální přípravky s kaliem, které nepokrývají celé denní potřebné množství. Kombinace jsou nejvhodnější.

Mají výhodu fosfáty a hydrogenkarbonát kalia?

Jsou vhodné pro pacienty s acidózou, zejména renální. Určitá část pacientů má depleci fosfátů – pro ně jsou fosfáty vhodné.

Kdy je třeba hypokalémii považovat za vysoce varovnou?

Tehdy, když je přítomna svalová slabost, zejména postihující posturální, antigravitační svaly, dále rychlá svalová únavnost, pocit neúměrné námahy při běžné činnosti. Kalémie bývá v těchto případech nižší než 3,0 mmol/l. V EKG jsou pokročilejší změny křivky, charakteristické pro nedostatek kalia: široké, ploché nebo invertované T-vlny, deprese ST segmentu, nízká voltáž QRS komplexu, je prodloužen PR interval, jsou zvětšeny vlny P a jsou viditelné U-vlny.

Které léky mají významný vliv na kalémii?

Glukokortikoidy – kortizonoidy při delším užívání, thiazidová diuretika, kličková diuretika, beta-mimetika i beta-blokátory, tyreohormony, laxativa, cisplatina, amfotericin B, antivirotika, lékořice. Při každé léčbě je vhodná občasná kontrola nejen ledvinných a jaterních funkcí, jak jsme zvyklí při sledování případných nežádoucích účinků, ale i kalémie.

Kdy na rozdíl od postupné deplece vznikne hypokalémie nebezpečně rychle?

K této situaci může překvapivě dojít při opakovaných dávkách furosemidu, při choleriformním průjmu, profuzním zvracení, při těžké metabolické alkalóze i z jiné příčiny, jako např. při familiární periodické paralýze z hypokalémie nebo Connově syndromu při tumoru, který aktivně produkuje aldosteron.
Deplece magnézia se potencuje s deplecí kalia. Mírnou hypokalémii lze předpokládat i při ebrietě, geneticky při Gitelmanově syndromu, při dlouhodobé polyurii např. při diabetes mellitus, po mozkolebečním poranění se salt-wasting syndromem, při následné diuréze po enormní svalové námaze apod.

Jaké množství kalia se pokládá za denní normu?

Při běžném stylu života jde o množství převyšující 1g/24 h jako minimum. Vyjadřujeme-li potřebu v mmolech, je minimum 40-100 mmol/24 h podle kondice, námahy a výdeje.
Hlavní rezervou kalia jsou příčně pruhované svaly. U hubených lidí, u lidí astenických gotických postav, při přechodném lačnění, při nevhodných redukčních dietách, při nasazení diuretik, po rekonvalescenci s obnovou svalové hmoty je nutné hospodaření s kaliem věnovat speciální pozornost. Vždy je vhodnější průběžně doplňovat bilanci perorálním přívodem než doplňovat kalium nitrožilně kontinuálním přívodem, perfuzorem. Tento způsob má zůstat vyhrazen pro akutní a kritické stavy, pro mimotělní oběh, leukemii apod.
Pro individuální bilanci si musíme uvědomit, že průměrný dospělý člověk má přibližně 5 litrů krve. V jeho plazmě je celkem pouhých 10 mmolů kalia. Veškeré další rezervy jsou uloženy v erytrocytech a extravaskulárně, kam přímo nelze dohlédnout. Proto je třeba na kalium myslet vždy a včas. Pokles kalémie o 0,3 mmol/L plazmy již může znamenat ztrátu 100 mmol z celkové rezervy kalia. Efflux při zátěži myokardu je ze srdečního svalu ještě relativně vyšší než z celkové rezervy. Zde jsou také hlavní ohniska rizika, které hypokalémie může náhle přinést.

Literatura:

  1. F.J Gennari: Hypokalemia. New Engl. J. Med. 339, 1998,7: 451-458.
  2. J Drábková, H. Malá: Vademékum novinek v neodkladné péči Grada, 1999, Praha kapitola Hypokalemie, s. 53.
  3. Pepprla j., Kuklínek P.: Přehled laboratorních vyšetření, Ami studio Brno, 1996.
  4. International Liaison Committee on Resuscitation, Resuscitation 34, 1997, 2.
Nejvyšší obsah
nad 25 mmol/100 g
(nad 1000 mg):
Velmi vysoký obsah
nad 12,5 mmol/100 g
(nad 500 mg)
Vysoký obsah
nad 6,2 mmol/100 g
(nad 250 mg)
sušené fíky,
melasa
mořské chaluhy
sušené ovoce, datle, slívy, švestky, meruňky
ořechy, avokádo
otruby, obilní klíčky, fazole
ananas, kiwi, pomeranče
zelenina: špenát, rajská jablíčka, brokolice, dýně, řepa, mrkev, květák, brambory
ovoce: banány, melouny, mango
maso: hovězí, vepřové

MUDr. Jarmila Drábková, Csc.
OCHRIP, FN Motol