Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 10/99

Odborné aktuality

Překročena hranice šesti miliard
5. výročí založení sekce enzymoterapie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
České zdravotnictví – šance a rizika III
Hrozí další drogový boom?

Věda pro praxi

Populační studie chronické bolesti
BMI (body-mass index) optimální pro dlouhověkost
CC7- CLINICAL CARE kvalitní britská kosmetika pod vánočním stromečkem
Botulismus – současný pohled na vstřebávání a účinky toxinu
Možnosti prevence karcinomu pankreatu jsou omezené
Význam eradikace helikobaktera při neulcerativní dyspepsii je sporný
Psychologie ovlivňuje progresi nádorového onemocnění
Absorpce perorálně podaných proteolytických enzymů – nové výsledky

Farmakoterapie / Farmacie

Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12
Rakouský projekt antibiotické strategie
Pentoxifylin v léčbě bércových vředů

Gynekologie

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad
Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace
Mezinárodní kongres Kontroverze v gynekologii, porodnictví a léčbě sterility
Příčinou 48% případů SIDS je kouření matky v těhotenství

Kardiovaskulární choroby

S prevencí aterosklerózy je třeba začít už před porodem?
Studie DASH – dietou proti hypertenzi
Inovace doporučených postupů při léčbě TIA
Preventivní dieta po infarktu myokardu

Infekční choroby

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?
Herpesviry v těhotenství
Mechanizmus ničení řasinkového epitelu při pertusi
Hypokalémie – podceňované riziko
Nehospitalizované pneumonie

Pediatrie

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Neurologie

Tiky a tiková nemoc
Antibiotika a léčivé rostliny

Manažerem vlastního zdraví

Diskuse o samoléčení pokračuje
„Klid na lůžku“ může přinést více škody, než užitku
Pojídání jogurtu a imunita
Antibiotika a léčivé rostliny

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanismy účinků SET a jejich vliv na cévní řečiště
Vliv SET na některé etiologické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

Imunologie dnes

Pasivní imunoterapie – II. Využití v onkologii a imunologii

Počítače v medicíně

Rok 2000 na našem počítači - důvod k panice?
Jak zjistit a nastavit datum a čas

www servis

Helicobacter & anemie...
HDL-cholesterol...
Po mrtvici- irskou kávu..?
Máte doma defibrilátor..?
Kojení...
Interleukin a KVCh...
Geny & Ca prostaty...
Deficit vitaminu B...
Detoxifikace...
Poškození míchy...
Samostatné myocyty...
Karcinom prsu...
Onkologie...
Genetický kurs...
Nová forma detoxifikace..?
Kuřáci, jezte zdravě..!
Doppler...
Cévní náhrady...
Angiogeneze...
Angiogeneze 2...
Kouření – prostá věc..?
Schizofrenie...
SSRI & PMS - změna..?

Inzerce

Zpráva ze sympozia s mezinárodní účastí na téma - Multidisciplinární léčba bolestivých a zánětlivých stavů
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

INFEKČNÍ CHOROBY / 25. 11. 1999 / STRANA 16 / MEDICÍNA 10 / VI

Nehospitalizované pneumonie

Klinický obraz pneumonií se za poslední desítky let významně změnil a z nemoci s hrozivou mortalitou v době před antibiotiky se postupně stalo onemocnění, s nímž se většina pacientů do nemocnice vůbec nedostane. Mortalita je nulová nebo minimální. Vyšetření je velmi rozdílné podle místních zvyklostí a etiologie je poznána jen u menšího podílu nemocných. Většina pacientů je léčena doma a jen část je hospitalizována. Patří k nim i pacienti, kteří sice dostali pneumonii až v nemocnici, ale z nákazy v komunitě před hospitalizací. Ukazuje se, že jsou nynější vědomosti o klinické a laboratorní diagnostice i léčbě doma léčených pneumonií značně neúplné, ač jde o nemoc závažnou při nejmenším z hlediska sociálního a ekonomického.

Hlavní úlohu poklesu mortality na pneumonie, a to v nemocnicích na 6 % (podle různých statistik maximálně na 25 %), lze připsat nepochybně antibiotikům. K hospitalizaci bývá posíláno asi 5 % nemocných s pneumonií (maximálně podle jiných statistik až 51 %). U pacientů léčených doma není mortalita obvykle žádná (maximum až 12 %). Je zřejmé, že hospitalizovaní a doma léčení nepředstavují dvě jasně od sebe ohraničené skupiny co do závažnosti nemoci, ani co do výsledku. Klinické rozlišení pneumonie s mírným průběhem od jiných infekčních procesů dolních cest dýchacích s mírným průběhem je nesnadné a bývá vyřešeno u těch případů, které se dostanou do zdravotnického zařízení. Výzkum zatím věnoval pneumoniím léčeným doma málo pozornosti. Poklep a poslech jsou vcelku málo citlivé a podle některých srovnávacích studií byly negativní ve více než 60 % a 80 % pacientů, kteří byli s pneumonií ve stavu vyžadujícím hospitalizaci nebo léčbu doma. M. Woodhead zpracoval přehled výsledků různých studií a viděl, že trias únava, dyspnoe a kašel je ve 100 % případů prokázané klinické a radiografické pneumonie. Nicméně srovnání dalších symptomů u pneumonie a jiných infekcí dolních cest dýchacích ukázalo, že klinicky lze správně určit (bez rtg) jen 50 % radiografických pneumonií.

U nemocných s provedeným vyšetřením, kteří jinak spadali do skupiny "komunitních" pneumonií, byla naznačena korelace mezi radiografickou pneumonií, vyšší sedimentací erytrocytů a zvýšením C-reaktivního proteinu. Rozdíly v nálezech bakterií u klinických a radiografických pneumonií nebyly přesvědčivé. Vyšetření CT také neukazovalo závažnější případy nemoci podle etiologie, ale spíše podle individuálních vlastností a reaktivity alveolů na infekci. Obecně se připisuje radiografickému nálezu korelace se závažností pneumonie. Nicméně jsou i pochybnosti, zda radiografická konsolidace je nezávislým ukazatelem závažnosti nebo zda je nutno brát v úvahu i jiné symptomy. Z vlastní experimentální zkušenosti se skiagrafií u makaků víme, že radiografie nebyla schopna prokazovat rané, velmi intenzivní konsolidace viditelné při sekci.

K hospitalizaci jsou pacienti odesíláni z více příčin. Vedle sociálních ohledů u starců se ale obecně uplatňují především kritéria závažnosti nemoci. V britské a v dalších evropských studiích se dávala přednost při hospitalizaci zejména kritériím jako tachypnoe, bolest na hrudi, cyanóza a hypotenze. Kromě toho byly brány v úvahu vyšší věk a komorbidita, vysoká horečka a případná imunosuprese.

Woodhead ( Seminars in Respir. Infect. 13: 1, 1998) hodnotí dosti skepticky význam mikrobiologických vyšetření a nálezů pro rozhodnutí o hospitalizaci doma léčené pneumonie. Je totiž mnoho negativních výsledků a rozdíly mezi různě závažnými případy nejsou mikrobiologickým nálezem vysvětleny. Domnívá se, že bakteriologické vyšetření potřebují jen nemocní s purulentním sputem a ti, u nichž iniciální antibiotická terapie nezabrala.

Antibiotika by se měla volit pro nemocného s pneumonií jako iniciální léčba s přihlédnutím k jeho věku, ke známé místní epidemiologické situaci apod. Rámcově jsou doporučena v různých zemích pro komunitní pneumonie některá antibiotika nebo jejich kombinace. V USA jsou to například pro nemocné do šedesáti let věku makrolidy nebo tetracyklin. Nad šedesátku a s komorbiditou cefalosporin nebo co-trimoxazol nebo lactam a beta laktamázový inhibitor a makrolid. Podobně též v Kanadě i ve Velké Británii.

Makrolidy mají tudíž v národních doporučeních významnou úlohu a postavení. Donedávna šlo o hlavního představitele makrolidů – erythromycin. Dnes je řada rozšířena o další nové členy, semisyntetické sloučeniny jako clarithromycin, roxithromycin, dirithromycin aj. Nové přípravyky mají širší spektrum účinnosti, zvýšenou stabilitu a co je významné – jsou lépe tolerovány po orálním podání. Pokud byla srovnána účinnost jednotlivých makrolidů na nejběžnější původce pneumonií a vyjádřena objektivně jako hodnoty mg/L, působící in vitro MIC90, jsou výsledky navzájem srovnatelné. Nicméně individuální rozdíly jsou. Clarithromycin je například účinnější proti S. pneumoniae a legionelám i proti Chlamydia pneumoniae než ostatní makrolidy. In vitro je clarithromycin účinnější než erythromycin i proti H. influenzae. Vykazuje také značný postantibiotický efekt proti S. pneumoniae, hemofilu a S. aureus. Azithromycin a clarithromycin jsou také účinnější než ostatní proti Mycoplasma catarrhalis.

Dávkování je zpravidla u všech jednou nebo dvakrát 500 mg denně (u roxithromycinu dvakrát 150 mg/d). Koncentrace ve tkáni přesahuje u clarithromycinu několikanásobně hodnoty ostatních makrolidů. V klinických zkouškách měl clarithromycin úspěch ve srovnání s erythromycinem u pneumonií různé etiologie. Azithromycin je považován za účinný proti širokému spektru gramnegativních bakterií. Clarithromycin je doporučován mj. pro pacienty s pneumonií při současném jiném plicním onemocnění a pro ty, kteří mají vysoké riziko infekce mikroorganizmy, produkujícími beta laktamázu jako H. influenzae a M. catarrhalis.

Doc. MUDr. Luděk Daneš, DrSc.