Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 10/99

Odborné aktuality

Překročena hranice šesti miliard
5. výročí založení sekce enzymoterapie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
České zdravotnictví – šance a rizika III
Hrozí další drogový boom?

Věda pro praxi

Populační studie chronické bolesti
BMI (body-mass index) optimální pro dlouhověkost
CC7- CLINICAL CARE kvalitní britská kosmetika pod vánočním stromečkem
Botulismus – současný pohled na vstřebávání a účinky toxinu
Možnosti prevence karcinomu pankreatu jsou omezené
Význam eradikace helikobaktera při neulcerativní dyspepsii je sporný
Psychologie ovlivňuje progresi nádorového onemocnění
Absorpce perorálně podaných proteolytických enzymů – nové výsledky

Farmakoterapie / Farmacie

Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12
Rakouský projekt antibiotické strategie
Pentoxifylin v léčbě bércových vředů

Gynekologie

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad
Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace
Mezinárodní kongres Kontroverze v gynekologii, porodnictví a léčbě sterility
Příčinou 48% případů SIDS je kouření matky v těhotenství

Kardiovaskulární choroby

S prevencí aterosklerózy je třeba začít už před porodem?
Studie DASH – dietou proti hypertenzi
Inovace doporučených postupů při léčbě TIA
Preventivní dieta po infarktu myokardu

Infekční choroby

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?
Herpesviry v těhotenství
Mechanizmus ničení řasinkového epitelu při pertusi
Hypokalémie – podceňované riziko
Nehospitalizované pneumonie

Pediatrie

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Neurologie

Tiky a tiková nemoc
Antibiotika a léčivé rostliny

Manažerem vlastního zdraví

Diskuse o samoléčení pokračuje
„Klid na lůžku“ může přinést více škody, než užitku
Pojídání jogurtu a imunita
Antibiotika a léčivé rostliny

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanismy účinků SET a jejich vliv na cévní řečiště
Vliv SET na některé etiologické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

Imunologie dnes

Pasivní imunoterapie – II. Využití v onkologii a imunologii

Počítače v medicíně

Rok 2000 na našem počítači - důvod k panice?
Jak zjistit a nastavit datum a čas

www servis

Helicobacter & anemie...
HDL-cholesterol...
Po mrtvici- irskou kávu..?
Máte doma defibrilátor..?
Kojení...
Interleukin a KVCh...
Geny & Ca prostaty...
Deficit vitaminu B...
Detoxifikace...
Poškození míchy...
Samostatné myocyty...
Karcinom prsu...
Onkologie...
Genetický kurs...
Nová forma detoxifikace..?
Kuřáci, jezte zdravě..!
Doppler...
Cévní náhrady...
Angiogeneze...
Angiogeneze 2...
Kouření – prostá věc..?
Schizofrenie...
SSRI & PMS - změna..?

Inzerce

Zpráva ze sympozia s mezinárodní účastí na téma - Multidisciplinární léčba bolestivých a zánětlivých stavů
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

PEDIATRIE / 25. 11. 1999 / STRANA 17, 18 / MEDICÍNA 10 / VI

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Rozhovor s doc. MUDr. Ivanem Novákem, CSc., přednostou pediatrické kliniky IPVZ, FTN Praha.

V souvislosti s navrhovaným plošným očkováním proti hemofilovým infekcím (Haemophilus influenzae b, dále Hib) nás zajímalo, zda je prosazovaná vakcinace z pohledu pediatrů považována za opodstatněnou a také to, jaké přístupy k dětským infekcím jsou obecně v současné klinické praxi považovány za efektivní. Rod hemofilů má řadu druhů a kmenů. Neopouzdřené hemofily jsou součástí běžné mikroflóry horního dýchacího traktu a mohou se také uplatňovat u akutních a chronických bronchitid nebo vyvolávat záněty středouší, vedlejších nosních dutin, nezávažné záněty hltanu a krčních mandlí. Nejproblematičtější Hib patří do skupiny hemofilů opouzdřených (celkem 5 sérotypů) a lze říci, že vyvolává téměř 100 % všech invazivních hemofilových infekcí – tj. flegmóna hrtanové příklopky (akutní epiglotitida), hnisavá meningitida, orbitocelulitida (zánět tkáně v okolí očnice), může to být i sepse. Ostatní těžce probíhající onemocnění vyvolávaná Hib jsou u nás vzácná, ale např. v Číně se vyskytují u kojenců závažné pneumonie, které mají vysoký podíl na kojenecké úmrtnosti.

Hib je nebezpečný především pro děti do pěti let jednak proto, že mají sníženou obranyschopnost proti bakteriálním infekcím vůbec, navíc nejsou schopny tvořit specifické protilátky proti polysacharidovým antigenům Hib (hlavně IgG2).

Zdá se, že ve skupině dětí do pěti let se celosvětová incidence těchto onemocnění ročně pohybuje kolem několika desítek případů na sto tisíc. Srovnáme-li obě u nás provedené studie,ukazuje se, že tato čísla skutečně odpovídají (celkem 80 invazivních případů za rok, tj. 50/100 tisíc dětí ve věku od dvou do pěti let).

Podle surveillance, které v současné době probíhá, lze předpokládat výskyt ještě vyšší (už za první čtyři měsíce 71 případů, při zhruba stejném počtu dětí v dané věkové skupině).

V rámci pediatrické obce panuje přesvědčení, že možnosti k záchraně dětí, ať už pomocí osvěty, vzdělanosti lékařů, nebo díky stupni technické vybavenosti JIP, jsou vyčerpány. Několikrát do roka se pak stane, že dítě přijde pozdě nebo není jeho nemoc včas rozpoznána a zemře. Dalším krokem, který může tuto situaci zlepšit, je už jenom plošné očkování.

V jedné z předložených studií zazněla hypotéza o přibližně stejném výskytu hemofilových meningitid a epiglotitid. Je takový předpoklad oprávněný?

Ne. Podhodnocené údaje nejspíše vyplynuly z toho, že nebyly osloveny pediatrické JIP, kde leží tyto děti zřejmě častěji, než na běžných infekčních odděleních. Meningitid je na celém světě víc než epiglotitid – asi v poměru 2:1 a to, zdá se, potvrdí i zmíněná letošní surveillance (z celkového počtu je dosud 37 meningitid a 24 epiglotitid).

Jak se odrazila účinnost očkování v české populaci obecně a jaký je aktuální stav v oblasti dětských infekcí?

Povinné očkování, které bylo zaváděno společných úsilím česko-slovenským, dodnes představuje v obou zemích, ve srovnání se světem, určitý velmi dobrý standard v nemocnosti dětskými infekcemi. Vděčíme mu za více než 95% proočkovanost dětské populace. Řada infekcí byla u nás eradikována (tetanus, dětská obrna, variola), jiné jsou vzácností (zarděnky, spalničky, příušnice, dávivý kašel). Z původního seznamu dnes zbyla v podstatě jako jediná varicella, i když i proti ní se dnes ve světě očkuje. O plošném očkování proti varicelle uvažují například v USA, kde jako důvod uvádějí úmrtí 44 dětí... Jak patrno, i podlehnutí komerčnímu tlaku nebo lobbování na správném místě, může sehrát mnohdy rozhodující úlohu, bez ohledu na výslednou efektivitu.

Pohled na dětské infekce se tak dosti zásadně změnil a jediným, skutečně závažným onemocněním zůstává Hib infekce (mezi lety 1993-97 způsobil Hib u dětí do 19 let z 95 úmrtí na infekční choroby 19, což představuje 23 %).

Zmínil jste i možnost lehkého průběhu Hib infekcí, např. pod obrazem těžší angíny...

Stejně jako výhody plynoucí z vysoké proočkovanosti populace, máme díky určité racionální antibiotické politice v předchozích 20 letech velice nízkou rezistenci hlavních vyvolavatelů infekcí dýchacích cest, ale i mozkových blan Podíl kmenů Streptococcus pneumoniae, Streptococcs pyogenes rezistentních proti antibiotikům nepřekračuje 10 %. To je výsledek, který nemá ve světě srovnání. V USA je např. 40 % těchto mikroorganizmů rezistentních proti klasicky používaným antibiotikům, tj. penicilinu, ale i makrolidům. Právě tomu vděčíme za to, že dítě přicházející se špatným polykáním, horečkou, zánětlivým nálezem na tonzilách apod. může být efektivně léčeno i běžným ampicilinem nebo amoxicilinem. U řady dětí tak k rozvoji invazivního onemocnění vůbec nedojde (ústup je patrný už po 2-3 dávkách). Ta, která se dostanou do nemocnice jsou možná jen „špičkou ledovce“.

Ale ve chvíli, kdy by hemofily začaly být necitlivé proti běžně užívaným antibiotikům, začne dětí s invazivním onemocněním přibývat geometrickou řadou.

Vraťme se ještě k diagnostice. Omyl, kdy je Hib infekce léčena jako těžší angína, tedy vpodstatě zásadní chybou není. K závažným, až život ohrožujícím stavům ale podle Vás stále ještě může dojít vlivem chybných přístupů k nerozpoznané epiglotitidě. Podle čeho se lze v primární péči orientovat?

Problematické je to, že epiglotitida byla zatím méně častá, než běžná akutní subglotická laryngitida, tj. virové onemocnění s nesrovnatelně lehčím průběhem – a to i přes počáteční „dramatické projevy“ (dítě se dusí, kašle, zajíká). Nemoc odezní většinou sama, nebo po aplikaci kortikosteroidů (dexametazon parenterálně) u dětí se známkami velkého dušení. Epiglotititida je naproti tomu bakteriální onemocnění vyvolané Hib, dochází k flegmóně hrtanové příklopky, která oteče a stává se jakousi „zátkou“ v dýchacích cestách. Jedním z typických projevů je poloha dítěte – sedí v předklonu, je nápadně klidné, plně soustředěné na dýchání, s otevřenými ústy, někdy s výtokem slin. Stav je doprovázen vysokou horečkou, nemůže už polykat ani tekutiny. Tento obraz by měl vést k dostatečnému podezření na epiglotitidu. Pak je důležité nikdy dítě nepokládat (nebezpečí zapadnutí oteklé epiglotis do hlasivkové štěrbiny, kterou ucpe a dítě se udusí).

Až neskutečně vypadají kazuistiky, popisující „prohraný zápas dítěte s nemocničním personálem, který se ho snažil dostat do vodorovné polohy“, jindy bylo uloženo rodiči během převozu v autě. Problém je mj. i v tom, že neodkladnou péči většinou zajišťují lékařinepediatři. Po sérii prací, které byly na dané téma v poslední době publikovány (především diferenciální diagnostika), by se tyto stavy neměly opakovat! Pro laboratorní potvrzení je pak stěžejní hemokultura (výtěr z dýchacích cest nelze považovat, z výše uvedených důvodů, za vhodný materiál).

Co by mělo být základem výběru odpovídajícího antibiotika?

Jestliže se rozhodneme léčit antibiotiky záněty dýchacích cest, měli bychom mít především informace o komunitě pacientů v dosahu své praxe – tj. znát nejčastější vyvolavatele těchto infekcí. Naše mikrobiologická laboratoř například opakovaně potvrdila, že nemocné děti z Prahy 4, které přijdou do FTN s některou z komunitních infekcí, mají vždy buď Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureusnebo Klebsiella pneumoniae. Nic jiného, pomineme-li některé výjimečné nálezy, se zde nevyskytuje. Všechny jsou zatím dobře léčitelné běžnými antibiotiky – penicilin, ampicilin, popř.antibiotika chráněná proti betalaktamázám. Teprve u dětí, kde je doložena alergie na tyto léky, by měla nastoupit antibiotika jiná, zpravidla makrolidy (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, azithromycin, aj.). Bohužel, tato antibiotika, která jsou jinak ideálně účinná proti relativně malému množství intracelulárních infekcí, současně při neindikovaném podávání zakládají nárůst rezistence proti těmto lékům a současně i odolnost běžných mikrobů proti penicilinu.

Jak je to s podáváním cefalosporinů v pediatrii?

Mají svoje místo v léčbě těch nejzávažnějších infekcí, pro parentální podávání (např cefriaxon u hnisavých meningitid v dětském věku, nevíme-li ještě, co infekci vyvolalo). Ale rozhodně je chybou považovat cefalosporiny za léky první volby u dítěte s infekcí dýchacích cest, snášejícího penicilinové antibiotikum.

Očkování by tedy do jisté míry také mělo přispět k oddálení nástupu obávaných rezistencí...

To nepochybně. Snížení podávání antibiotik v populaci rozhodně význam má. Jestliže jsou dnes středem zájmu kardiovaskulární choroby, AIDS, rakovina, pak z hlediska budoucnosti lidstva představuje rezistence na antibiotika srovnatelný nebo spíše ještě větší problém.Nezapomínejme, že už deset let se neobjevilo (po chinolonech) žádné zásadně nové antibiotikum...

Navíc se ukazuje, že řada infekcí připravuje terén pro zhoubné bujení, což bylo naprosto jasně prokázáno např. u hepatitidy B - třetina lidí je po prodělání choroby ohrožena karcinomem jater.

Proto se také o vakcíně proti hepatitidě B hovoří jako o „prvním úspěšném očkování proti rakovině“. Pediatři by měli očkování proti hepatitidě A a B důrazně doporučovat dětem od 2. roku života, než se tyto vakcíny stanou součástí pravidelného očkování, o což v současné době usilujeme. Nevíme také, jak působí různé infekce na epitel našich dýchacích cest, včetně průdušek (vztah ke vzniku astmatu apod.).

Můžete ještě na závěr říci, jaký je názor pediatrické obce na očkování proti meningokové meningitidě?

Očkování proti meningokokům je z epidemiologického hlediska velmi sporná otázka. Vakcína je zatím pouze proti meningokokům A a C, přitom zkušenosti ukazují, že většina infekcí, například v Praze, je vyvolána meningokokem B. Pokud bychom tedy doporučovali a prováděli plošné očkování populace, podobně jako proti hemofilu, potlačili bychom sice infekce působené meningokoky A a C, ale současně bychom provedli selekci nebezpečného vyvolavatele infekce. Většina pediatrů se proto ve shodě s epidemiology v současné době k plošnému očkování proti meningokokům (zatím stále pouze A a C), vyjadřuje zamítavě. Tato vakcína patří výhradně do rukou pediatrů a epidemiologů, kteří ji mohou použít po pečlivé úvaze, například pro děti v době epidemií, s vysokým rizikem infekce apod.

Jaroslava Sladká