Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 10/99

Odborné aktuality

Překročena hranice šesti miliard
5. výročí založení sekce enzymoterapie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
České zdravotnictví – šance a rizika III
Hrozí další drogový boom?

Věda pro praxi

Populační studie chronické bolesti
BMI (body-mass index) optimální pro dlouhověkost
CC7- CLINICAL CARE kvalitní britská kosmetika pod vánočním stromečkem
Botulismus – současný pohled na vstřebávání a účinky toxinu
Možnosti prevence karcinomu pankreatu jsou omezené
Význam eradikace helikobaktera při neulcerativní dyspepsii je sporný
Psychologie ovlivňuje progresi nádorového onemocnění
Absorpce perorálně podaných proteolytických enzymů – nové výsledky

Farmakoterapie / Farmacie

Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12
Rakouský projekt antibiotické strategie
Pentoxifylin v léčbě bércových vředů

Gynekologie

Premenstruační syndrom – zjevný biologický podklad
Kontroverzní názory na kontraceptiva třetí generace
Mezinárodní kongres Kontroverze v gynekologii, porodnictví a léčbě sterility
Příčinou 48% případů SIDS je kouření matky v těhotenství

Kardiovaskulární choroby

S prevencí aterosklerózy je třeba začít už před porodem?
Studie DASH – dietou proti hypertenzi
Inovace doporučených postupů při léčbě TIA
Preventivní dieta po infarktu myokardu

Infekční choroby

Je rekurentní tuberkulóza důsledkem exogenní infekce?
Herpesviry v těhotenství
Mechanizmus ničení řasinkového epitelu při pertusi
Hypokalémie – podceňované riziko
Nehospitalizované pneumonie

Pediatrie

Terapeutické možnosti v pediatrii – léčba závažných infekcí

Neurologie

Tiky a tiková nemoc
Antibiotika a léčivé rostliny

Manažerem vlastního zdraví

Diskuse o samoléčení pokračuje
„Klid na lůžku“ může přinést více škody, než užitku
Pojídání jogurtu a imunita
Antibiotika a léčivé rostliny

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanismy účinků SET a jejich vliv na cévní řečiště
Vliv SET na některé etiologické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

Imunologie dnes

Pasivní imunoterapie – II. Využití v onkologii a imunologii

Počítače v medicíně

Rok 2000 na našem počítači - důvod k panice?
Jak zjistit a nastavit datum a čas

www servis

Helicobacter & anemie...
HDL-cholesterol...
Po mrtvici- irskou kávu..?
Máte doma defibrilátor..?
Kojení...
Interleukin a KVCh...
Geny & Ca prostaty...
Deficit vitaminu B...
Detoxifikace...
Poškození míchy...
Samostatné myocyty...
Karcinom prsu...
Onkologie...
Genetický kurs...
Nová forma detoxifikace..?
Kuřáci, jezte zdravě..!
Doppler...
Cévní náhrady...
Angiogeneze...
Angiogeneze 2...
Kouření – prostá věc..?
Schizofrenie...
SSRI & PMS - změna..?

Inzerce

Zpráva ze sympozia s mezinárodní účastí na téma - Multidisciplinární léčba bolestivých a zánětlivých stavů
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

NEUROLOGIE / 25. 11. 1999 / STRANA 19 / MEDICÍNA 10 / VI

Tiky a tiková nemoc

Společný seminář Neurologické a Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN se tentokrát zabýval tématem, které stojí přímo na pomezí obou lékařských oborů, v kategorii psychiatricko-neurologické poruchy. Jak se ukazuje, i léčba tikové poruchy (TP) a syndromu Gilles de la Tourette (TS) stojí „na hraně“ – zatímco v některých případech je farmakologická intervence nezbytností, jindy může situaci spíše komplikovat. Proto zde, více než kde jinde, rozhoduje klinická zkušenost, podložená mezioborovou spoluprácí.

Z psychiatrického hlediska se k uvedenému onemocnění vyjádřila doc. Eva Malá (Dětské oddělení Psychiatrické kliniky VFN). Nejprve charakterizovala klinický fenotyp onemocnění, v jehož etiologii se promítá genetika a neurobiologické pozadí, které je formováno určitými stresovými zevními faktory. Jedná se o chorobu chronickou, neuropsychiatrickou, vzniká v dětství a má kumulující charakter. Společné s OCD (obsessive-compulsive disorder) a hyperkinetickým syndromem (časté komorbidity s TS) je zde zhruba stejný začátek u chlapců a dívek, malá ovlivnitelnost SSRI, naopak dobře působí augmentace neuroleptiky. Motorické typy, které jsou častější, se objevují kolem 7 let, vokální pak kolem 11 let a poté se přidružují další behaviorální problémy.

Prevalence TP, včetně TS, je u chlapců asi 13%, u dívek 11%. TP v dospělé polupulaci se vyskytují 2 x častěji u mužů, v dětství 3 až 4x častěji u chlapců. Celkově je výskyt TP u dětí asi 10 x častější, než u dospělých. TS je se objevuje u mužů a žen v poměru 9:1, u chlapců a dívek 3:1.

Dvojčecí a rodinné studie ukazují, že v rodinách s TS je zvýšena vulnerabilita pro hyperkinetické poruchy. Vliv má mj. i opakovaný termální stres, zneužívání anabolik, kokainu a ostatních stimulancií. V poslední době se razí také teorie o vlivu opakovaných streptokokových infekcí a někteří autoři (zejména severští) doporučují nasazení antibiotik, pokud je začátek provázen virovou infekcí.

Obecně lze říci, že prognóza TP je velmi dobrá a kolísá během života. Zhoršení se projevuje všude tam, kde je přítomna komorbidita, nestálé a nestimulující domácí prostředí, u adolescentů pak v případě zneužívání psychoaktivních látek a dále tam, kde je výrazná vulnerabilita způsobená genetickou zátěží.

O zkušenostech s farmakoterapií OCD informoval MUDr. Pidrman (Psychiatrická klinka FN Hradec Králové). Koncepce spektra OCD (asi 5 % výskyt v populaci) má dva póly- kompulzivní a impulzivní, s řadou rysů společných, ale i rozdílných. U obou se hlavní patologie patrně odehrává v oblasti bazálních ganglií. Pokud jde o zobrazovací nálezy v oblasti frontálních laloků, v prvním případě se jedná spíše o hyperfrontalitu, ve druhém o hypofrontalitu. U obou je změna v obrazu serotoninukompulz. poruchy jsou spíše egodystonní, impulz. spíše egosyntonní. V prvém případě je tendence určitému jednání se vyhnout, ve druhém ho naopak vyhledávat. Autor dále prezentoval pojmovou gradaci: impulzivní chování – obsese – kompulze (aktivity nebo rituály, vykonávané pod vlivem obsesí či rigidních pravidel). Uvádí se, že v převažující většině jsou u OCD přítomny jak obsese, tak kompulze. Autor demonstroval, jak současně s úpravou serotoninergního metabolismu dochází i k úpravě obsedantně-kompulzivní symptomatiky. Směrem k normativní serotoninové hladině tak klesá tendence k impulzivnímu jednání. Autor tedy uzavírá, že terapeutická odpověď v případě OCD je zřejmá především u léků se serotinergní aktivitou. Nejvíce studií prezentoval u klomipraminu, jako zlatého standardu pro OCD a upozornil rovněž na citalopram, který byl pro tuto indikaci oficiálně uznán na konci minulého roku. Účinnost SSRI je ověřována Y-BOCS škálou, kde se úspěšnost ve tvrdých kritériích údajně pohybuje kolem 30 %, u farmakoterapie zhruba 50 až 65 %. V léčebné strategii je třeba zohlednit dlouhodobost, hodnocení efektu má smysl po 4-6 týdnech. Dávkování by mělo být individuální, podle zkušeností není účelné příliš zvyšovat terapeutické dávky. Nedostaví-li se efekt, je možno volit kombinaci, v případě přídatných symptomů (např. TP) neuroleptika. Dalším krokem je změna SSRI - SSRI, klomipramin - SSRI či opak, SSRI - RIMA (IMAO). Srovnání nežádoucích účinků klomipraminu a SSRI vyznívá spíše pro SSRI. Přestože autor jasně preferuje SSRI, jako nejúčinnější skupinu psychofarmak pro léčbu OCD, uvedl i poněkud konfrontační názor vedoucího sekce OCD při SZO J. Zohara: „Serotoninová teorie OCD je nezbytná, nikoli však dnes zcela úspěšná“... Výrok zřejmě naráží na klinickou zkušenost, podle níž většinou dochází k redukci obsesí a kompulzí (snížení intenzity a frekvence), ale nikoli k jejich vymizení.

Přínosná pro klinickou praxi byla už tradičně přednáška doc. Evžena Růžičky – tiky z pohledu neurologa. Autor upozornil na mnohdy obtížné rozlišení jednotlivých hyperkinetických pohybových poruch (dystonie, chorea, myoklonus, tik) s příbuznou patogenezí a patofyziologií, zvláště tehdy, vyskytují-li se ve smíšené podobě u jediného pacienta. U tiků se zdá být nejvýstižnější charakteristika z roku 1998 (Tolosa, Jankovic): „Tik se může projevit jako jakýkoli pohyb nebo zvuk, který je lidské tělo schopno vytvořit“. Podle charakteru těchto projevů pak lze tiky dělit na prosté a komplexní tiky pohybové (ty už jsou do značné míry strukturované, na pomezí stereotypií, popř. s výskytem parakinézy nebo sociálně obtěžujících variant – kopropraxie či echopraxie), analogicky pak prosté a komplexní zvukové tiky. V prvním případě jde o zvuky, připomínající někdy normální fyziologické projevy (odkašlávání, posmrkávání), jindy zcela abnormální (neartikulované silné výkřiky). Ve druhém echolalie (opakování cizích slov) či palilalie (opakování vlastních slov) nebo koprolalie, jejíž výskyt je ale v naší populaci mnohem nižší, než např. v USA (až u 60 % pacientů s TS).

K nejvýraznějším vlastnostem tiků patří jejich intenzita (vždy silnější, než u normálního pohybu), repetitivní ráz, výstražné pocity, rebound tiků (nahromadění s následnou „explozí“), zhoršení ve stresu, ale i v době uvolnění po stresu, možnost přechodných remisí, výskyt i ve spánku.

Při diferenciální diagnóze je třeba mít na mysli podobnost klonických tiků s myoklonem, choreou či epilepsií, u dystonických pak s dystonií, atetózou, svalovými spasmy nebo křečemi. Z psychiatrické terminologie se při popisu uplatňují např.: manýrismus, stereotypie, rituál, habituální manipulace.

Pohybové poruchy vůbec mají podle autora pravděpodobně společný genetický základ – u některých členů rodiny je např. plně vyjádřen TS, zatímco u jiných se jedná o přechodnou TP. U sekundárních tiků („tourettismus“) lze stanovit příčiny dědičné (tikové formy, které mohou být přítomny u Huntingtonovy choroby, neuroakantocytózy, torsní dystonie, aj.) nebo získané (symptomatické poruchy v oblasti bazálních ganglií).

Farmakologické spektrum, doporučované k potlačení tiků (opět autory Tolosa, Jankovic) se podle doc. Růžičky liší od běžně užívané léčby a je proto vhodným srovnáním s tuzemskými zkušenostmi. Jako lék první volby je zde například uváděn flufenazin (u nás zatím není k dispizici), dále pimozid, haloperidol, risperidon aj. Zajímavé je, že v přehledu chybí tiaprid, který je u nás ze skupiny atypických neuroleptik užíván právě i jako lék první volby. Velmi dobrou klinickou zkušenost má s užitím citalopramu (nejen u OCD, ale i potlačení samotné exprese klonických tiků), který ve zmíněném přehledu rovněž chybí. Zpravidla byl podáván v kombinaci s klonazepamem – rovněž zahraničními autory nezmiňován. Poslední lék, který v tabulce také není, přestože může mít velmi dobrý vliv, zejm. u některých lokalizovaných tikových poruch, je botulotoxin (potvrzují už i první zkušenosti pražského pracoviště).

Z následné kasuistiky, přednesené lékaři Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN Praha (Kabíček, Hamanová), vyplynulo, že diagnostika může trvat velmi dlouho a zejména v pubertě mohou být projevy agresivity, popřípadě uzavírání se vlivem určitého sociálního handicapu, mylně chápány jako „normální projev dospívání“. Adolescenty většinou trápí, že nerozumí své chorobě a stanovení jasné diagnózy může proto sehrát velmi pozitivní roli. V klinickém obraze je zajímavá koincidence s alergickými rinitidami a astmatem, které jsou u TS o 30 % častější, než v ostatní populaci.

Jak ukázala závěrečná diskuse, názory a zkušenosti, vztahující se k léčbě TS i TP, jsou poměrně bohaté, ne vždy jednotné. Například u velmi dekompenzovaného případu TS se osvědčil risperidon, jindy byla kritizována přílišná farmakologická intervence, vedoucí k nepříjemným polékovým stavům. Následná doporučení například zamítala nasazení inhibitorů serotoninu hned na počátku (postup od atypických neuroleptik ke klasickým a teprve podle komorbidity přecházet k serotoninovým preparátům). Výhrady se objevily i k často příliš zdůrazňované komorbiditě (OCD, deficit pozornosti, hyperaktivita aj.).

Diskusi uzavřela polemická úvaha o tom, „zda je TS vůbec nutno léčit“, která souvisela právě s praktickými důsledky v podobě „ořezaného života“ (negativní dopad polékových stavů může být tíživější, než choroba sama). Přednost by proto měla mít psychoterapie, pohovor, vysvětlení, pro potlačení klonických projevů případně začít s nasazením klonazepamu v malé dávce. Pouze u jinak léčebně neovlivnitelných pacientů je v praxi nutno někdy nasadit neuroleptika (léčbu pak obvykle provází akatizie, hostilita, dysforie, školní fobie, akutní dyskineze, riziko tardivních dyskinezí, ev. mrákotných stavů).

Pro indikaci k psycho-chirurgické léčbě (nejčastěji cingulotomie), která je nejkrajnějším řešením, platí velmi přísná pravidla. Ve světě bylo provedeno kolem 500 zákroků s 50 % úspěšností (u 1/4 nedošlo ke změně, u další 1/4 nastalo zhoršení stavu).

Jaroslava Sladká