Podpora perorálnímu podávání vitaminu B12

Koncem minulého roku byla v časopisu Blood uveřejněna zpráva o výsledcích kontrolované klinické studie, která srovnávala účinnost perorálního a parenterálního podávání vitaminu B12 při hematologických a neurologických indikacích. Došla k závěru, že efektivnost obou aplikačních forem je v obou indikačních oblastech podobná.

„Klasická“ neurologická koncepce parenterální aplikace vitaminu B12 tak byla smířena s přístupem hematologů, spokojených s perorálním podáváním.

Celá otázka má svou historii. Vitamin B12, kobalamin, je obsažen v mase, vnitřnostech a luskovinách. Jeho absorbce v terminálním ileu vyžaduje přítomnost vnitřního faktoru (intrinsic factor), tvořeného parietálními buňkami žaludeční sliznice.

Řada prací publikovaných v padesátých a šedesátých letech prokázala, že per os aplikovaný B12 je částečně vstřebáván alternativním způsobem, nezávisle na vnitřním faktoru a neporušeném distálním ileu. Podíl takto vstřebaného B12 je při jeho denním přísunu v rozmezí 200-2000 µg asi 1%. Běžným způsobem aplikace B12 je parenterální (i.m.). Pravděpodobně pouze ve Švédsku bylo na základě dobrých klinických zkušeností v r. 1964 při léčbě v první linii přijato jako běžná alternativa i perorální podávání (v současnosti je podíl perorální formy B12 ve Švédsku asi 80%). Tyto zkušenosti se ale v mezinárodním měřítku neprosadily.

Celé otázce bylo nově věnována pozornost v souvislosti s výzkumem homocysteinu jako rizikového faktoru kardiovaskulárních chorob, a současně markeru nedostatku B12 v organizmu. Nyní tedy bylo prokázáno, že perorální léčba je efektivní i při neurologických syndromech.

Klinickými projevy nedostatku vitaminu B12 může být (megaloblastická) anémie a příznaky neurologické (postižení periferních nervů, degenerace míšních provazců) i psychické (nemocní mohou být předráždění, mírně depresivní nebo paranoidní aj.). Deficit se může projevit jednotlivými příznaky, nebo jejich kombinací. Poté, co byl zaveden laboratorní průkaz metabolitů B12, se diagnóza deficitu B12 stává velmi častou. Odhaduje se, že asi 20% lidí starších 69 let má klinicky nebo alespoň laboratorně zjištěnou hypovitaminózu B12.

Vedle těchto „klasických“ klinických problémů spojených s vitaminem B12 se dnes ukazují i další, především v souvislosti s dosud ne zcela objasněnou úlohou homocysteinu. Zřejmá je souvislost B12 s některými poruchami v těhotenství a se vznikem vrozených poruch neurální trubice u novorozenců. Vzhledem k rozšiřování problematiky se péče o pacienty s deficitem B12 také stále více přesouvá z klinik do rukou praktických lékařů.

Parenterální aplikace je v podmínkách praxe samozřejmě obtížnější, než perorální. Ale ačkoli výsledky citované srovnávací studie jsou průkazné, neměly by se přijímat jednostranně. Již v minulosti bylo získáno mnoho zkušeností v tom smyslu, že někteří pacienti lépe odpovídají na perorální aplikaci, a naopak, u některých je parenterální zřetelně účinnější. Takže sice lze mluvit o „konci dogmatu parenterální aplikace B12“ a vytvoření většího prostoru pro perorální, ale nikoli o obecném přechodu pouze k perorálnímu podávání.

Otázku komentuje Bo Norberg v J. Internal Med. 246:237, 1999.