Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 11/2001

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 11 / Roč. VIII / Strana 21, 23

Kopřivka vkaždodenní praxi: australský pohled

Kopřivka (urtikarie) a angioedém představují v podstatě anafylaxi omezenou na kůži a podkožní tkáně. Alespoň jednou v životě postihne zhruba 25 % populace. Většinou jde o akutní onemocnění, jen u asi 0,1 % populace jde o chronickou formu. Příčinou akutní kopřivky bývá nejčastěji alergická reakce na lék, hmyzí bodnutí, požití určité potraviny (vajec, ovoce, mléka, „plodů moře“) aj. U chronické kopřivky, trvající déle než tři týdny, jsou příčiny často nejasné.

Angioedem je difuznější zduření řídké podkožní tkáně, vyskytující se nejčastěji na rukou a nohou, na očních víčkách, rtech, genitálu a sliznicích. Pozor: edém horních cest dýchacích může být mylně považován za astma. U 50 % postižených se angioedém vyskytuje spolu s kopřivkou, samostatně jen asi v 10 % případů (pouze kopřivka v cca 40 %). Příznaky angioedému v naprosté většině případů odezní do 24 hodin, delší trvání je výjimkou.

Akutní forma: kromě již zmíněných příčin se akutní kopřivka může vyvinout i jako následek (doprovodný projev) některých onemocnění (např. viróz vč. hepatitidy, spalniček či infekční mononukleózy), z léků jde nejčastěji o reakcí na penicilín a NSA (vč aspirinu). Pacientům, u nichž se kopřivka v minulosti již vyskytla, bychom neměli podávat inhibitory ACE, které často provokují nástup angioedému. Výjimkou není ani kopřivka, způsobená některým fyzikálním faktorem (příliš vysoká či nízká teplota, vibrace aj.).

Základním mechanismem vzniku kopřivky je lokálně zvýšená permeabilita kapilár a malých cév, vyvolaná uvolněním mediátorů po degranulaci žírných buněk. Reakce zprostředkované IgE, bývají silné, s dramatickým začátkem. K rozvoji symptomů dochází během několika minut až hodin po expozici alergenu. Zpočátku jde o svědění, následuje výskyt rudých pupenů, které mohou zůstat malé (1-5 mm) nebo se zvětšit. Výjimkou nejsou ani prstence o průměru kolem 20 cm. Výsevy kopřivky obvykle přicházejí a odcházejí, léze mohou zmizet, aby se poté objevily na jiném místě (jestliže léze přetrvává déle než 24 hodin, může se jednat o vaskulitidu). Onemocnění netrvá déle než 1-7 dní, léčba je proto většinou paliativní.

Chronická forma: reakce je jen málokdy zprostředkována IgE. U osob postižených chronickou kopřivkou dochází v 50 % ke spontánní remisi do dvou let; ve 20 % trvají potíže i po 10 letech od prvotní reakce. Můžeme identifikovat tři různé typy:

1) reakce na známý podnět (často jde např. o dlouhodobí pití mléka s obsahem penicilinu, reakci na potravinář ská barviva a konzervační přísady apod., či na fyzikální podnět - chlad, sluneční záření, trauma aj.)

2) doprovodný projev jiného chronického onemocnění (polycythaemia vera, lymfom, infekce)

3) kopřivka z neznámé příčiny. U 25-50 % jde o projev autoimunitního onemocnění.

Abychom předešli zbytečnému využívání drahých laboratorních vyšetření, je nutno nejprve vyloučit kopřivku způsobenou zná mým podnětem. Například často se vyskytující forma, cholinergní urtikarie, postihuje kolem 15% pubescentů a mladých lidí; jde o reakcí na zvýšenou tělesnou teplotu. Podobně máme-li podezření na vliv diety, nejprve doporučíme její změnu. U 5 % osob dochází k traumaticky vyvolané kopřivce. U mnoha pacientů přispívá ke vzniku chronické kopřivky nadměrná konzumace alkoholu - doporučíme proto alkohol výrazně omezit. Podkladem pro diagnózu je tedy pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření a rutinní orientační testy.

Bez pomoci laboratoře se naopak neobejdeme pří diagnostice urtikární vaskulitidy (léze trvají déle než 24 hodin, zanechávají jizvy či pigmentaci). Po pozitivní biopsii kůže (nejlépe z čerstvé léze) vyšetřujeme pacienta na přítomnost základního onemocnění, kterým může být např. hepatitida B a C, lupus erythematosis, paraproteinémie či kolitida.

čba kopřivky: základem je zjistit příčinu pacientova onemocnění. V řadě případů je prvním opatřením odstranění provokačních faktorů. Ve většině případů, kdy kopřivka netrvá déle než 6 týdnů, je léčba paliativní. Krátkodobou úlevu mohou přinést např. vlažná sprcha, přikládání sáčků s ledem či dokonce v Austrálii oblíbené potírání pupínků ovesnou kaší (!). Důležité je v mnoha případech tlumení stresu.

Pokud paliativní léčba nedostačuje, jsou lékem první volby antihistaminika - antagonisté H1 receptorů. Vhodnější je využití antihistaminik 2. generace s potlačenou sedativní složkou, případně (když intenzivní svědění ruší pacientův spánek) kombinovat méně sedativní léky na den a více sedativní na noc. Je důležité poučit pacienta, aby užíval léky pravidelně, ne pouze jako reakci na aktuální stav. Osobám s chronickou formou je vhodné vysvětlit podstatu choroby, ujistit je, že nejde např. o zhoubné onemocnění (melanom apod.) a vysvětlit, že je třeba vyhýbat se nespecifickým podnětům, které mohou průběh zhoršit (přehřátí, vyčerpání, alkohol, aspirin aj.).

Tricyklické antidepresivum doxepin můžeme zkusit u těžších případů. Výhody jsou (1) působení na H1 i H2 receptory, (2) uklidňující účinky umožňující klidný spánek pacienta. Výhodou je i mírně anxiolytické působení léku. Dávkování 25-50 mg na noc.

V poslední době prokázalo několik studií přínos léčby komplikovaných případů (resp. pacientů, nedostatečně či vůbec neodpovídajících na léčbu H1 antagonisty) doplněním o H2 antihistaminikum cimetidin. Podkladem pro takovou léčbu je zjištění, že kožní cévy obsahují nejen H1, ale i H2 receptory.

Probíhají rovněž studie ověřující účinnost inhibitorů leukotrienů (mediátorů zánětu, uvolňovaných při degranulací žírných buněk), výsledky však dosud neznáme.

Výsledky některých studií naznačují i účinek jiných léků (např. antagonistů kalcia, hydroxychlorochinu, dapsonu aj.), v žádném z případů však nešlo o výrazný pokrok, naopak, nežádoucí účinky podobných kúr byly značné.

V léčbě autoimunitní urtikarie využíváme zprvu opět antihistaminika. Je ovšem třeba počítat s tím, že průběh nemoci je těžší a odpověď na léčbu nevalná. Experimentální studie naznačují budoucnost léčby infuzemi imunoglobulinů či cyklosporinem, nejde však zatím o postupy pro každodenní praxi. Obvykle bývá nezbytné krátkodobé nasazení kortikoidů.

Co se týče kortikosteroidů, jejich užití bychom měli skutečně omezit jen na co nejkratší dobu a to jen ve výjimečných případech, kdy je nutno kopřivku rychle potlačit (např. prednison 0,5 mg/kg po několik dnů, pak dávku pomalu snižovat). Obecně však platí, že než přikročíme k aplikaci kortikosteroidů, měli bychom vyzkoušet všechny ostatní možnosti. Jsou sice bezesporu účinným lékem, nicméně, jakmile s nimi jednou začneme, připravme se, že je budeme muset podávat do nekonečna, a to se všemi nežádoucími účinky, které s sebou taková léčba přináší. Při jejich náhlém vysazení riskujeme nebezpečí akutního vzplanutí choroby (rebound fenomén).

Na závěr poznámka k akutnímu angioedému hltanu a/nebo hrtanu: v tomto případě je na místě okamžité podání adrenalinu (1 : 1000, 0,3 ml sc.), lze dodat místně aplikovaný nebulizovaný adrenalin 1:100 + antihistaminikum (např. difenhydramin 50-100 mg i.v.). Lékař by měl být vždy připraven na nutnost tracheostomie či intubace, případně podávání kyslíku.

Podle Ausiralian Prescriber 2001:24:124-126 na http://www.australianprescriber.com
s využitím MERCK kompendium, X-Egem 1996

shp.