Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page

Obsah 11/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 11 / Roč. IX / Strana 5

Problémový pacient v ordinaci praktického lékaře: několik rad

Mnozí z vás již jistě mají zkušenosti s tím, co znamená, když ordinaci poctí svou návštěvou pacient s poruchou osobnosti. Jak se s antisociálními osobami vypořádat, radí dva zkušení kanadští lékaři, dr. Gordon Brock, asistent na McGill University, vykonávající soukromou praxi v městečku Temiscaming (Quebec) a psychiatr prof. Alan Buchanan z University of British Columbia ve Vancouveru.

Typickou představou člověka s antisociální osobností je potetovaný muž zločineckého vzezření. Ačkoli je pravdou, že mnozí z těchto lidí mají svou zkušenost s pobytem v nápravném zařízení, nejde o pravidlo. Nejeden „antisociál“ je uhlazený, dobře oblečený muž s příjemným vystupováním; jde především o profesionální podvodníky a některé „úspěšné“ manažery (leckdy jde navíc o toxikomany, závislé většinou na stimulačních drogách, pervitinu a kokainu).

Obecně řečeno: člověk s antisociální osobností nemá vyvinuté superego, je impulzivní, neodpovědný, amorální a nesnáší oddálení svého okamžitého uspokojení. Je přesvědčen, že pravidla pro něj prostě neplatí („zákony jsou pro hloupé“). Svých cílů dosahuje zcela bezohledně, lež, krádež, loupež i vraždu považuje za legitimní prostředek jejich dosažení.

Podíl osob s antisociální osobností (dříve „psychopat“, „sociopat“, u žen bývá někdy užíván termín „hystriónská osobnost“) ve společnosti činí asi 3% mužů a 1% žen. Příčina poruchy je obvykle genetická, často jde o potomky alkoholiků a zločinců.

Objektivní výzkum prokázal, že u těchto osob jsou v mozku již od dětství přítomny léze; objem šedé hmoty v prefrontální oblasti je nižší o cca 11% oproti normě. To způsobuje, že autonomní aktivita je během působení strach působícího podnětu výrazně snížena. Následkem poruchy nemá antisociál zábrany, v nebezpečných situacích nepociťuje strach, jeho chování je riskantní a bezohledné.

V ordinaci

Připravte se na to, že podobný pacient vás ihned po vstupu zavalí spoustou stížností na svůj osud. Typické je, že za všechny jeho problémy mohou ostatní partner, šéf, úřady. Je velmi pravděpodobné, že naprostá většina jeho historek jsou výmysly, realita bývá výrazně upravena. Zpravidla také lékaři lichotí, na oko „obdivuje“ jeho moudrost, snaží se zapůsobit používáním odborných termínů, pochycených kdoví kde (většinou na ošetřovnách nápravných zařízení.. ).

Diagnóza

Antisociální osobnost se vždy rozvíjí již v dětství a prostupuje všemi oblastmi pacientova života rodinou, prací, sociálním prostředím. Tento aspekt odlišuje antisociály od „obyčejných“ zločinců, jejichž chování mimo kriminální sféru je normální.

Krom výše zmíněného je třeba zjistit, zda se v životě pacienta objevila následující fakta:

  • Již od školních let se často pral, utíkal z domova, měl problémy ve škole, byl z ní vyloučen.
  • Od dětství měl problémy se zákonem (krádeže), časný začátek sexuálního života.
  • Má problémy v zaměstnání, většinou není schopen je vykonávat. Avšak pozor: antisociálové z dobře situovaných rodin nejen že pracují, ale často se naopak stávají vedoucími pracovníky, manažery! Typickým znakem je to, že jsou mezi zaměstnanci krajně neoblíbeni („Boss from Hell“).
  • Je naprosto bezohledný, bez zábran řídí pod vlivem omamných látek, nedělá si starosti s placením závazků.
  • Není schopen déletrvajícího života ve svazku (zpravidla nikdy déle než 1 rok).
  • Často trpí i poruchou soustředění nebo jde o hraniční osobnost, nezřídka je přítomen abusus legálních i ilegálních drog.
  • Byl uvězněn pro násilný trestný čin, krádež aj.

Dodejme, že celou jeho osobností prostupuje naprostá absence jakýchkoli výčitek, často je zcela bezcitný. Nemoc má nejhorší průběh v pozdní adolescenci, pokračuje v dospělosti a může zvolna vymizet po 40. roce života.

Dejme si však pozor na uspěchané stanovení chybné diagnózy. Zdaleka ne všichni, kteří měli problémy se zákonem, jsou skutečně antisociální osobnosti (a naopak, mnozí antisociálové nebyli ve vězení). Pokud vykazuje známky antisociálního chování pacient, závislý na drogách, je důležité jeho chování po léčení, během abstinence. U antisociála se vzorce chování nemění, u „běžného“ toxikomana ano.

Jednání s antisociální osobou v ordinaci

Připusťme, že mnohé z nás lidé, žijící „na hraně“, jistým způsobem fascinují. Provádějí v praxi to, o čem obyčejný člověk jen sní; kdo by někdy nepřemýšlel o tom, jak zbít „zlého šéfa“... Nicméně, sny a praxe se obvykle liší. Proto při styku s takovým pacientem:

  • Vždy udržujte odstup, nikdy se nechovejte familiárně.
  • Nikdy nepřistupujte na návrhy setkat se mimo ordinaci a mimo určené ordinační hodiny.
  • Navázání kontaktu s „mlčenlivým násilníkem“ může usnadnit znalost faktu, že podobní lidé milují chvástání. Zkuste například naznačit: „Říká se, že jste člověk, kterého je dobře mít s sebou, když jde do tuhého“, nebo „Jste prý dobrý chlap, s vámi se nikdo neztratí, že?“ l taková bezvýznamná větička může leckdy „prolomit ledy“.
  • Určete přesné hranice vašeho styku, které nelze překročit. Netolerujte byť náznak výhružky. Ale nikdy se nezkoušejte s podobným pacientem měřit fyzicky většinou jde o zkušené rváče, ani fyzická převaha vám nemusí být nic platná. Počítejte s tím, že narušený pacient může mít v záloze nějakou zbraň. Proto jej vždy pouze slušně ale rezolutně vykažte z ordinace.
  • Mějte s personálem domluven tajný signál, na který ihned zavolá policii. Jakmile totiž odmítnete antisociálovo přání (předepsat omamnou látku, vystavit neschopenku apod.), mohou nastat potíže. Pokud možno s ním nikdy nezůstávejte v ordinaci sami.
  • Velmi ošidné je předepisovat problémovým pacientům jakékoli návykové látky; nejen že je zneužívají sami, ale často s nimi obchodují.
  • Nikdy nenechávejte podobného člověka v ordinaci o samotě. V takovém případě si buďte jisti, že vám něco důležitého zmizí.

Pokud budete výše zmíněná pravidla dodržovat, může se stát, že pacient vás začne brát jako zřetelnou autoritu. A bude po problémech.

Pacienti s antisociální osobností mohou být velmi nepříjemní, často i nebezpeční. Doufáme, že tento text pomůže mnohým praktickým lékařům zvládat podobné případy s nadhledem. •

Podle Canadian J. Rural Medicine 2002; 7(3): 194-197 na www.cma.ca/cma

shp.

„TIPY A TRIKY“

1. Využijte svých zkušeností a výhod

Víme, že antisociální osobnosti jsou velmi netrpělivé. Nepouštějte se proto s pacientem do sporů, raději „mlžte“. „Cože, oxycodon? To neznám, nevím, jak se předepisuje. Zjistím to, přijďte za pár dní. „ Je velmi pravděpodobné, že příště již nepřijde.

2. Spolupracujte s personálem

Kromě bodů, uvedených v předchozím textu, je důležité, aby personál přesně znal vaši strategii při styku s těmito leckdy nebezpečnými pacienty. Jakýchkoli zmatků zkušený šejdíř bleskurychle využívá.

3. Nedělejte si velké naděje

Nedělejte si iluze, že poruchu osobnosti vyléčíte. Rutinní odesílání antisociálních pacientů na psychiatrii většinou k ničemu nevede, prostě tam nepůjdou. Rovněž tak je zbytečné pokoušet se léčit samu základní poruchu (psychofarmaka, psychoterapie) jde o komplikovaný problém i pro specialistu. Můžete se ale pokoušet pomáhat s řešením souvisejících problémů (deprese, abusus alkoholu aj. ). Ani zde však nečekejte výrazné výsledky.

4. Vypracujte s pacientem „dohodu“

Je velmi užitečné hned při první návštěvě ordinace určit meze, které nikdy nepřekročíte. Stanovte co, jak a kdy můžete pacientovi poskytnout, a co od vás nesmí naopak nikdy vyžadovat. Někdy je dobré vypracovat podobnou dohodu písemně a nechat ji pacienta podepsat.

5. Ukončení spolupráce

Pokud pacient zklame vaši důvěru (obchod s léky, krádež v ordinaci, napadení aj. ), bez váhání s ním trvale přerušte spolupráci. Odkažte jej na jiného lékaře, nejlépe specializovaného na tyto případy. Ukončení spolupráce oznamte pacientovi doporučeným dopisem, v němž sepíšete důvody, které vás k tomuto kroku vedly (dobře je poslat jeho kopii na příslušný úřad či profesní komoru; chráníte se pro případ soudu s pacientem).

6. Žena v ordinaci

Zvláště pro lékaře-muže může být setkání se ženou s antisociální osobností velmi nepříjemné. Tyto ženy bývají nezřídka velmi „sexy“, výstředně oblečené, jejich chování bývá provokující. Ačkoli většinou nebývají natolik násilnické jako muži, nejde o pravidlo. Tomu, aby vás zkušená antisociální podvodnice dostala do velkých potíží, předejdete tím, že k vyšetření přizvete kolegyni (a/nebo sestru).