|
Zpět na výběr čísla Obsah 11/2002
|
Vzácný případ trombózy mozkové žíly po porodu Případ Číňanky s neobvyklými poporodními komplikacemi popisuje dr. S. Kulandayan z Kota Kinabalu v Malajsii. 37-letá těhotná žena čínského původu, připravující se k porodu (šlo již o 5. porod, 4 předchozí proběhly normálně), byla přijata do nemocnice. Těhotenství u ní probíhalo normálně, rovněž všechny hodnoty, zjištěné na příjmu, byly v normě, V anamnéze měla jen záchvaty migrény v roce 1997, úspěšně léčené ambulantně. Před porodem jí byla provedena epidurální anestezie (bupivacain a fentanyl), procedura proběhla v pořádku bez narušení dury. Rovněž sám porod proběhl normálně, stejně jako výkon, provedený 6 hodin po porodu (šlo o podvázání vejcovodů, rovněž v epidurální anestezii). Poté byla pacientka v naprostém pořádku propuštěna domů. Tam však začala pociťovat tenzní bolesti hlavy, bylo jí nevolno, zvracela. Do nemocnice se však nevrátila, spoléhala na účinnost přírodních léčiv dle tradiční čínské medicíny. 6. dne večer však pocítila levostranně orientovanou slabost a třes levé DK, následované generalizovanými křečemi. Na 3-5 minut dokonce ztratila vědomí. To již její manžel neváhal a ženu převezl zpět do nemocnice. Byla přijata s podezřením na epileptický záchvat grand mal. Byla provedena vyšetření hematologické, biochemické, echo, EKG a RTG výsledky všech však byty negativní. Klinický obraz byl zcela v pořádku; pacientka běžně komunikovala, byla při vědomí, citlivost a hybnost všech končetin byla normální. Rovněž fundoskopie nepřinesla žádný pozitivní nález. Výsledek přineslo až vyšetření MRI a MRV. Byla zjištěna trombóza v sinus sagitalis superior, která způsobila venózní infarkt ve fronto-parietální oblastí kůry mozkové. Pacientka byla zalečena heparinem, poté jí byly aplikovány infuze warfarinu. Po týdnu byla z nemocnice propuštěna zcela v pořádku. Na události v době příjmu si však nadále nevzpomínala, šlo o signifikantní amnézii. Možných příčin poporodních perzistujících bolestí hlavy známe několik:
Co se týče trombózy mozkové cévy po porodu v epidurální anestezii, podobný případ již byl popsán; tehdy však došlo k perforaci dury. Ve většině případů jsou však následkem perforace pouze lehké tenzní bolesti hlavy, postačuje konzervativní léčba. Incidence poporodní trombózy v mozku je velmi malá jde jen o cca 9 případů / 100 000 porodů. Poslední analýza popisuje pouze 2 případy, kdy tato komplikace vedla k úmrtí (v obou případech šlo o pacientku s hlubokou žilní trombózou). Diagnóza: příznaky se většinou shodují s popsaným případem; jde o bolesti hlavy, doprovázené neurologickými symptomy (ohniskové, multifokální či generalizované záchvaty, koma, hemiparéza či bilaterální papiloedém). Etiologie zůstává neznámá, předpokládá se vliv predisponujících faktorů (např. trombofilie; u pacientek s předpokladem této nemoci je dobře provést před porodem hematologické vyšetření). Důležitým faktem je, že nelze spoléhat na výsledky CT; je účinné jen u cca 75%, u 25% případů je jeho obraz normální. Autor proto doporučuje: vyskytnou-li se u žen po porodu podobné obtíže, neváhejte s využitím MRI, popřípadě magneticko-rezonanční venografie (MRV). Terapie: v popsaném případě byla využita antikoagulační léčba. Tento postup se však nehodí vždy, v některých případech může dojít k obnovení krvácení v oblasti infarktu. Pak je možná např. léčba analgetiky a antiepileptikem (fenytoin), doplňovaná infuzemi (prevence dehydratace). Celkově lze říci, že přesné určení příčiny poporodních bolestí hlavy je velmi obtížné, je nutno uvažovat o množství různých příčin. Zajímavost na závěr: paradoxem případu bylo to, že na možnost souvislosti potíží pacientky s epidurální anestezií přišel manžel. Ač laik (je právníkem), využil ke stanovení „soukromé“ diagnózy internet, na kterém si vyhledal všechny možné příčiny manželčina stavu. Poté, co nabyl přesvědčení, že souvislost našel, neváhal a převezl ženu ihned do nemocnice. Lékaři nakonec právníkovu diagnózu potvrdili... Inu, orientovat se v oblasti moderních informačních technologií se leckdy vyplácí. podle Internet J. Anesthesiology 2002; 6/1 na www.ispub.com a British J. Anesthesia 2000: 84: 407410 na http://bja.oupjournals.org shp. |
