Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page

Obsah 11/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 11 / Roč. IX / Strana 9, 10

Léčba chronického srdečního selhání

Přehled současných názorů na optimální přístup k zvládnutí chronického srdečního selhání uveřejnil ve svých klinických přehledech aktuálních otázek nejrozšířenější britský časopis British Medical Journal. Přinášíme krátký výtah.

Chronické srdeční selhání (ChSS) je komplexní syndrom, který může být důsledkem různých strukturálních nebo funkčních poruch myokardu, které vedou k poškození jeho funkce pumpy. Je to syndrom, který má vážné důsledky pro délku života a jeho kvalitu. V průmyslových zemích postihuje asi 1-2% populace (t. j. v České Republice asi 100 až 200 tisíc lidí), průměrný věk pacienta při zjištění diagnózy ChSS bývá kolem 76 let. Ještě v nedávné minulosti bývala nejčastější příčinou ChSS neléčená hypertenze. V posledních asi dvaceti letech, po nalezení léků, kterými je možné hypertenzi účinně ovlivnit, je hlavní příčinou (v asi 70% případů) ischemická choroba srdeční (ICHS), která může vyvolat ChSS buď při akutním infarktu (v důsledku rozsáhlého IM, defektu mezikomorového septa aj. ) nebo nejčastěji při chronické ICHS v důsledku fibrotických změn v myokardu. Neléčená resp. nedostatečně léčená hypertenze ovšem zůstává jednou z vážných příčin (6 až 10% případů), vedle diabetů, chlopenních vad aj.

V průmyslových zemích se podíl ChSS na čerpání zdravotnických rozpočtů odhaduje na 1-2%.

ChSS se zpravidla projeví dýchacími obtížemi (dyspnoe), únavou a zadržováním tekutin. Ale diagnóza nemůže být založena jen na klinických příznacích. Důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření musí být doplněny dalšími testy, které objasní, jaký je rozsah a příčina změn srdeční činnosti, případně odhalí další choroby, které jsou významné z hlediska léčby i prognózy.

Pacienti s ChSS, vzniklým v důsledku ischemické choroby srdeční, případně provázené hypertenzi, zpravidla mají zřetelné abnormality systolické funkce levé komory. Důležité ale najít a odlišit jiné, reverzibilní příčiny zejména nadměrné užívání alkoholu.

Za základní se považují tato vyšetření:

  • 12ti svodový EKG (normální EKG křivka je při ChSS vzácná)
  • rtg hrudníku
  • biochemické vyšetření (urea, kreatinin, glukóza, elektrolyty, hemoglobin, plazmatické lipidy, funkční testy sledující činnost štítné žlázy a jater)
  • vyšetření moči, které má zjistit proteinurii nebo glykosurii
  • vyšetření srdce, nejlépe transtorakální echokardiografií, která poskytne rychlou a podrobnou informaci o struktuře a funkci komor, chlopní i perikardu.

Cílem těchto vyšetření je potvrdit klinické podezření na ChSS, případně vyloučit choroby, které by mohly ChSS maskovat např. selhání ledvin nebo těžkou anémii.

Moderní spolehlivou biochemickou diagnostickou metodou (ale zatím ne všeobecně dostupnou) je průkaz natriuretického peptidu typu B: je-li test negativní, je diagnóza ChSS velmi nepravděpodobná. Echokardiografie a průkaz natriuretického peptidu mohou být rozhodující u pacientů, u nichž jsou hlavními klinickými příznaky dyspnoe a velké potíže při zátěži.

Malá část pacientů s ChSS, zejména mezi seniory, nemá žádné zjevné postižení systolické funkce nebo chlopní: pravděpodobnou diagnózou je u nich diastolické srdeční selhání (porucha komorového plnění snížením relaxace nebo snížením poddajnosti, nebo obojím způsobem). Diagnóza je pravděpodobnější u pacientů, kteří v anamnéze mají hypertenzi. Podezření zesílí při odpovídajícím nálezu na echokardiogramu, ale definitivní diagnózu je obvykle možné stanovit až po provedení katetrizace srdce. Zatím nejsou žádná pevná pravidla pro zvláštnosti léčby diastolického ChSS, většina pacientů je léčena inhibitory ACE a diuretiky. Ale v běhu je několik klinických studií, které otázku optimální léčby sledují.

Léčba

Při ChSS dochází k aktivaci neurohumorálních regulačních mechanizmů, které zpočátku pomáhají udržet oběh, ale v konečném důsledku srdce poškozují. Moderní léčba se proto snaží zvládat příznaky a prodloužit pacientův život tím, že brání aktivaci neurohumorálních mechanizmů a kontroluje retenci tekutin.

Za první opatření se považuje změna některých životních návyků, z nichž je na prvním místě omezení stravy s vysokým obsahem soli (uzeniny, hotová jídla,.. ), která zvyšuje retenci tekutin a vyžaduje užívání vysokých dávek diuretik. Ve většině případů ale není nezbytné radikální omezení přívodu soli (t. j. méně než 2 g/den). Doporučováno je fyzické cvičení, které posiluje svaly a zvyšuje toleranci zátěže. Pacientům je dále doporučováno každoroční očkování proti chřipce, případně očkování proti pneumokokům (chřipka a pneumonie patří k infekcím, které nejvíce zatěžují oběh). Pokud ChSS souvisí s konzumací alkoholu, je třeba alkohol co nejvíce omezit, pokud možno zcela vyloučit. Totéž platí o kouření.

Farmakoterapie ChSS

Základní skupinou léčiv, která brání retenci tekutin, jsou diuretika, jejichž nasazení zpravidla pacientovi přinese značnou úlevu. Většina pacientů musí diuretika alespoň v nízkých dávkách užívat dlouhodobě. Samotná diuretika ovšem vyvolávají aktivaci neurohumorálních mechanizmů, takže je léčbu třeba doplnit, obvykle jedním inhibitorem ACE a jedním beta-blokátorem.

Inhibitor ACE má být zpočátku podáván v co nejnižší dávce, která je postupně opatrně zvyšována (při opakované kontrole krevního tlaku a činnosti ledvin). Pokud pacient není hypotonik nebo neužívá vysoké dávky diuretik, je léčba bezpečná i v primární péči.

Když je pacientův stav stabilizován, je možné přidat beta-blokátor (např. karvedilol, bisoprostol nebo metoprolol) opět zpočátku v nízkých dávkách, které jen pomalu, během několika týdnů, zvyšujeme. Beta-blokátory byly donedávna považovány při ChSS za kontraindikované, ale nové studie ukázaly, že jsou bezpečné a mohou podstatně přispět k prodloužení pacientova života (za předpokladu dodržení pravidla začít s nízkou dávkou a velmi pomalu ji zvyšovat: „start low, go slow“).

Zatím není dost poznatků o tom, zda a do jaké míry jsou blokátory receptorů II pro angiotenzin výhodnější než inhibitory ACE ale většina lékařů je nejspíše u pacientů, u kterých inhibitor ACE vyvolává dráždivý kašel, použije.

Spironolakton, kalium šetřící diuretikum a antagonista aldosteronu, podávaný v dávce 25-50 mg 1x denně, prokazatelně snižuje mortalitu pacientů se středně závažnými nebo těžkými příznaky systolického ChSS. Jeho přínos pro jiné skupiny pacientů dosud nebyl dostatečně ověřen.

Digoxin je významným prostředkem symptomatické léčby při srdečním selhání a fibrilaci síní. Může snížit potřebu hospitalizace, ale na druhé straně, zejména u starších pacientů se může projevit i jeho toxicita.

Nevhodné jsou léky, které interagují s léky nezbytnými při ChSS a/nebo zvyšují retenci tekutin např. nesteroidní antiflogistika, diltiazem, verapamil nebo krátce působící dihydropyridinoví antagonisté kalcia, litium, parenterální kortikosteroidy. Tricyklická antidepresiva mohou zvýšit riziko arytmií.

Nezbytnou podmínkou úspěšné léčby je podrobné poučení pacienta o jejím smyslu a účincích (včetně nežádoucích), a jmenovitě i upozornění na nevhodné léky, zemena také na léky, které jsou volně prodejné.

Chirurgická léčba může být řešením u případů, kdy je ChSS způsobenou nemocí chlopní (v průmyslových zemích asi 10% případů, ale v rozvojových podstatně více). Při velmi těžkých formách ChSS přichází v úvahu transplantace srdce ovšem se všemi problémy s tím spojenými. K velkému pokroku došlo v poslední době v konstrukci dočasných srdečních náhrad, určených k „přemostění“ doby čekání na transplantaci. Jsou pacienti, kteří s nimi žijí i několik let.

U některých pacientů se klinický stav zlepší také po revaskularizaci koronárních arterií, která byla provedena, i když neměli příznaky anginy pectoris. Cílem takových zákroků je aktivovat části myokardu, které jsou dosud živé, ale nefunkční („hibernující myokard“). Jde ale o vysoce náročný a specializovaný výkon, dosti rizikový i při provedení zkušeným specializovaným kardiochirurgem.

U některých pacientů s ChSS také může být účelná implantace některého z nových typů pacemakerů nebo defibrilátorů (polovina smrtí pacientů s ChSS je náhlá a způsobená arytmiemi). Automatické vnitřní srdeční defibrilátory jsou stále častěji používány zejména u pacientů s vysokým rizikem náhlé smrti, např. u těch, u nichž již jednou k zástavě srdce nebo k epizodě fibrilace komor došlo.

K zásadám péče o nemocné s ChSS patří trvalé sledování, na úrovni primární péče zaměřené na včasné zjištění retence tekutin (otoky), sledování tlaku ve v. jugularis a poslechový nález na plicích, a na pravidelném laboratorním vyšetření krve. Nejvýznamnějším signálem zhoršení ChSS je stoupající koncentrace natriuretického peptidu k plazmě (s již uvedenou výhradou dostupnosti vyšetření). K povinnostem praktického lékaře patří nejen pravidelný kontakt s pacientem, ale také zabezpečení včasné účasti kardiologa, resp. specializovaného kardiologického pracoviště na diagnostice i další péči.

Vztah mezi pacientem a lékařem je u chronického srdečního selhání mimořádně důležitý. Mnoho pacientů považuje diagnózu ChSS za označení kritického stavu „srdeční zástavy“. Důkladné vysvětlení příčin, klinických projevů i principů léčby je proto nezbytné, také proto, aby pacientův vztah k preventivním a léčebným opatřením byl aktivní.

Klíčový význam má prevence: přes všechny moderní možnosti léčby pacienti po stanovení diagnózy ChSS přežívají v průměru jen asi 3-5 let. Základní preventivní opatření jsou samozřejmě stejná, jako při prevenci ICHS čím spíše se podaří předejít vzniku ICHS, tím větší je naděje, že nedojde ani k ChSS. Pokud se již ICHS objevila, léčba spočívá v nasazení inhibitoru ACE a beta-blokátoru, a podle potřeby v léčbě hypertenze.

Pro informaci o probíhajících klinických studiích viz uvedený zdroj.

Zdroj: British Medical Journal 325: 422, 24 August 2002