|
Zpět na výběr čísla Obsah 11/2002
|
Sezóna chřipkových epidemií opět za dveřmi Letošní zatím velmi sychravý podzim opět přináší zvýšené množství tzv. nemocí z nachlazení (common cold), běžně lékaři označovaných jako virózy. Největší etiologický podíl na těchto banálních onemocněních, projevujících se rýmou a zánětem horních dýchacích cest mají rhinoviry, coronaviry, event. některé další nechřipkové respirační viry. Tyto infekce probíhají převážně lehce a jen výjimečně (spíše u dětí) mohou vést k některým komplikacím. V období od pozdního podzimu do časného jara se však musíme obávat epidemií chřipky, které se vyznačují explozí hromadné nemocnosti obyvatelstva a jsou vždy spojeny se zvýšeným počtem hospitalizací a bohužel i významně zvýšeným počtem úmrtí, zejména starších, nebo různě oslabených osob. Podle údajů časopisu Science umírá každoročně v důsledku chřipky na světě 500 000 až 1 milión lidí. V obdobích chřipkových pandemií, ke kterým dochází při náhlé změně povrchových antigenů virů chřipky A jsou ztráty na životech mnohonásobné. Chřipku vyvolávají 3 typy virů. Epidemiologicky a klinicky významné jsou typy A a B. Klinické důsledky infekce virem chřipky A i B jsou srovnatelné. Virus chřipky A je však navíc nebezpečným potenciálním vyvolavatelem celosvětových pandemií. U virů lidské chřipky typu A jsou až dosud známy 3 subtypy, charakterizované zásadně odlišnými povrchovými antigeny, hemaglutininem a neuraminidázou, označovanými příslušnými čísly: H1N1, H2N2 a H3N1. Chřipkové viry, jako většina RNA-virů, jsou náchylné k mutacím a každoročně se znovu objevují mutanty virů typu A i B s mírnými změnami ve skladbě povrchových antigenů (tzv. antigenní posun, drift). Nové mutanty nedostatečně reagují s anamnestickými protilátkami, a proto v populaci záhy převládnou. Antigenní změny chřipkových virů jsou systematicky monitorovány více než 150 národními chřipkovými referenčními laboratořemi, které spolupracují s chřipkovou centrálou při Světové zdravotnické organizaci, která každoročně vydává pokyn pro aktualizované složení chřipkové vakcíny. Současně, a to je velmi důležité, kontrolují, zda se někde neobjevil virus chřipky A se zcela novými povrchovými antigeny (nový subtyp viru chřipky A). Proti takovému, svým antigenním vybavením zcela novému viru, by bylo očkování vakcínou, obsahující až dosud cirkulující kmeny, málo platné. Jak ukázaly dosavadní zkušenosti, takový virus se objevuje náhodně a nepředvídaně, v populaci se bleskově šíří a vyvolává celosvětovou pandemii, provázenou vysokou nemocností a úmrtností. Nebezpečí vzniku pandemického subtypu hrozí neustále a týká se výhradně virů chřipky A. Pokud jde o příčiny, má se za prokázané, že jednou z možností je náhodná rekombinace lidských a zvířecích virů chřipky A. Důležité jsou při tom dvě okolnosti: 1) V přírodě existuje celá plejáda virů chřipky A s širokým repertoárem různých druhů hemaglutininů a neuraminidázy, zejména u domácích i divokých ptáků. 2) Genom chřipkového viru není celistvý, ale sestává z 8 oddělených genů. To umožňuje při paralelní infekci dvěma různými viry chřipky A vznik náhodných reasortant genů zvířecích (především prasečích či ptačích) a lidských chřipkových virů. Možný přenos infekce z ptáků na vepře a též mezidruhový přenos nákazy mezi vepřem a člověkem byl jednoznačně ověřen. Při vzniku pandemických kmenů byl proto vepř považován za jedině možného prostředníka vnesení genů ptačích chřipkových virů do virů lidských. Až do r. 1997 jednoznačně platila představa, stvrzovaná mnohaletými zkušenostmi, že přímý přenos chřipkové nákazy mezi ptáky a lidmi je nemožný. Jak se však praví ve známé písni, nikdo nic nikdy nemá mít za definitivní zejména u virů chřipky s tak neuvěřitelným potenciálem proměnlivosti. V roce 1997 došlo v průběhu epizootie chřipky mezi drůbeží v Hongkongu k přenosu ptačí chřipky (subtypu H5N1) na lidi. Z 18 nakažených osob 6, tj. plná třetina, zemřelo. Šlo tedy nejen o zvláštnost přímého přenosu ptačího viru na lidi, ale též o uplatnění pro lidi vysoce virulentní, smrtící chřipkové nákazy. Po letech 1918, 1957, 1968 tak šlo o další platný pokus viru chřipky A zahájit smrtící pandemii. Dík okamžitému zásahu státních orgánů zdravotního a veterinárního dozoru byly vybity všechny chovy kuřat v dané oblasti a možnost dalšího šíření nového nebezpečného viru byla včas zastavena. Genetická analýza zabijáckého viru publikovaná ve druhé polovině loňského roku ukázala, že tentokrát se nejednalo o reasortantu ptačího a lidského viru, ale o nebezpečnou mutaci čistě ptačího viru. Mutace byly zaznamenány v oblasti genu, určujícího virovou polymerázu a u dalších genů, kódujícího vlastnosti (konkrétně štěpitelnost) hemaglutininů. V důsledku změněných vlastností se stal virulentní kmen viru daleko odolnější k působení cytokinů, které hrají nejdůležitější úlohu v první linii obrany interferonů a TNF alfa (tumor necrosis faktor). Tato strategie není u nejnebezpečnějších virů nijak výjimečná, užívá ji např. i virus Ebola a virus varioly. V pokusech na zvířatech se pak potvrdilo, že právě tyto změny souvisí se změnou virulence mutanty ptačího viru. Další epizootie chřipky mezi drůbeží v Hongkongu způsobená stejným subtypem (H5N1) se objevila znovu v roce 2001. Tentokrát však k žádnému přenosu infekce na lidi nedošlo a genetická analýza potvrdila, že izolované kmeny nemají smrtící vlastnosti virů z roku 1997. Přesto byly opět preventivně likvidovány všechny postižené chovy. Hongkongská zkušenost ukazuje, jak je virus chřipky zrádný. Lze si představit, že vysoce virulentní mutanta se může objevit nejen mezi kmeny ptačí chřipky, jako tomu bylo v Hongkongu, kde bylo snadné řešit situaci vybitím nakažených i potencionálně nakažených zvířat, ale i mezi kmeny cirkulujícími v populaci. Pokud by taková situace nastala, bylo by v mezidobí potřebném pro přípravu účinné vakcíny nutné spoléhat na příslušná chemoterapeutika, která, jsou-li včas nasazena, mají významný preventivní i terapeutický efekt (amantadin či rimantadin, oseltamivir nebo zanamivir). Obrana proti chřipce v obdobích mezi pandemiemi: Nebezpečí chřipkových virů spočívá 1) v jejich enormní kontagiozitě, způsobující rychlé šíření infekce v populaci, 2) v plynulé proměnlivosti povrchových antigenů, ke které v mimopandemických obdobích dochází, a která způsobuje, že po překonaném onemocnění je člověk stále znovu vnímavý vůči infekci nově vzniklými variantami virů a 3) v imunosupresivním účinku chřipky, který často vede k přidružení bakteriální infekce. Chřipku je proto třeba brát velmi vážně, jak z hlediska epidemiologického, tak z pohledu na onemocnění každého jednotlivce. Jak bylo zmíněno, vysoká frekvence mutací způsobuje, že i v obdobích mezi pandemiemi, jak u virů chřipky A, tak u virů chřipky B dochází každoročně k menším antigenním změnám. Bodové mutace často postihují povrchové glykoproteiny virů, které jsou terčem interakce s protilátkami. Při šíření infekce v populaci se selekují mutanty, které hůře reagují s anamnestickými protilátkami osob, které infekci daným subtypem již prodělaly. Zhruba po třech letech se zpravidla nahromadí tolik změn v povrchových antigenech cirkulujících kmenů, že člověk, který prodělal infekci virem chřipky A nebo B, může být těmito viry znovu infikován. Virus chřipky se množí ve výstelkách po celé délce dýchacího traktu a u osob s nedostatečně pohotovou imunitní obranou vede infekce k rozvoji bronchitidy a bronchopneumonie, na které se zpravidla záhy podílí bakterie jako stafylokoky či hemofily. Tyto bronchopneumonie pro etiologický podíl chřipkových virů špatně reagují na terapii antibiotiky. Proto jsou chřipkou vážně ohroženy zejména osoby s onemocněním kardiovaskulárního systému nebo chronickým plicním onemocněním. U imunologicky silně oslabených osob může dojít v průběhu chřipky k nedostatečné likvidaci virů v respiračním traktu. To vede k rozvoji viremie a šíření viru do různých orgánů, zejména srdce, jater, pankreatu nebo centrálního nervového systému. S oslabenou imunitou musíme počítat u osob jinak zdravých, ale starších 65 let, u velmi malých dětí, které nemají plně vyzrálý imunitní systém a navíc se setkávají s chřipkovou infekcí většinou poprvé. Nesmíme také zapomínat na těhotné ženy, které jsou ve stavu fyziologické imunosuprese a mohou být chřipkou vážně ohroženy zvláště ve druhém a třetím trimestru gravidity. Jedinci se silně podlomenou imunitou, jako jsou osoby léčené v trvalém imunosupresivním režimu např. po transplantaci, pacienti léčení cytostatiky nebo HIV pozitivní, patří samozřejmě k nejrizikovějším. K nejvýznamnějším preventivním opatřením proti chřipce patří očkování před sezónou chřipkových epidemií. Složení vakcíny musí být vzhledem k antigennímu driftu cirkulujících virů každoročně aktualizováno. Výběr kmenů je stanoven komisí WHO na základě analýzy kmenů izolovaných a identifikovaných ve spolupráci s národními chřipkovými centrálami. Očkování má samozřejmě mimořádný význam u zvláště ohrožených osob. U osob, jejichž zdravotní stav by byl chřipkou vážně ohrožen, hradí očkování pojišťovna. Očkování dětí a zdravých dospělých je velmi žádoucí, zvlášť pokud žijí ve společné domácnosti se staršími, nemocnými a jinak ohroženými jedinci. Toto očkování se provádí za úplatu a je na praktickém (rodinném) lékaři, aby přesvědčil své klienty o tom, že očkování proti chřipce je věcí osobní odpovědnosti každého k sobě a k okolí. Jako každoročně připomínáme aktuálně zásady prevence a kontroly chřipky, tak jak byly vyhlášeny poradním výborem Světové zdravotnické organizace pro vakcinační praxi: Doporučuje se očkovat všechny osoby starší 65 let, děti a mladistvé od 6 měsíců do 18 let, obyvatele různých pečovatelských zařízení, chronicky nemocné s kardiovaskulárními, plicními či ledvinovými chorobami, osoby s hemoglobinopatiemi, či s chronickým metabolickým onemocněním. Dále též HIV-pozitivní jedince, osoby léčené imunosupresivy, ženy ve 2. a na začátku 3. trimestru gravidity (pokud patří do skupiny rizikových těhotenství, v kterémkoli stádiu gravidity). Za účelné je považováno též očkování cestovatelů do tropů, kde viry chřipky cirkulují celoročně. Pro cestovatele na jižní polokouli se doporučuje očkování v rozmezí duben-září. Důležité jsou kontraindikace očkování. Týkají se osob, které jsou přecitlivělé na vaječnou bílkovinu a kohokoli, kdo právě prodělává horečnaté onemocnění. Chřipka se manifestuje na sliznicích, t. j. v místě primárního namnožení viru po krátké, 2-3 denní inkubaci. Má-li být ochrana efektivní, musí být protilátky v dostatečném množství přítomny již v okamžiku nákazy. Proto se očkuje každoročně před sezónou chřipek, t. j. v říjnu a listopadu, a to neživou trivakcinou, obsahující antigeny aktuální varianty obou subtypů viru chřipky A a viru chřipky B. V naší zeměpisné šířce je nejvhodnější dobou pro očkování říjen a listopad. Kvalita protilátkové odpovědi závisí na primingu, t. j. předchozích kontaktech jedince s homologními nebo více či méně příbuznými variantami virů chřipky. U osob, které se již s chřipkovou nákazou setkaly, je indukována hlavně odpověď ve třídě IgG a dosahuje dostatečných protekčních hladin 7-9 dnů po vakcinaci (hladiny sérových protilátek prokazovaných v hemagglutinačně inhibičním testu 1: 40 a vyšší). Indukce IgA je zaznamenávána asi po 10 dnech, odpověď je menší a mizí asi po 3 týdnech. Detegovatelné IgM protilátky se paradoxně objevují nejpozději, patrně jako odpověď na nové antigenní determinanty aktuálních vakcinálních kmenů, se kterými nemá očkovaný až dosud žádnou zkušenost. Děti, které primární nákazu příslušným typem (subtypem) dosud neprodělaly, odpovídají na očkování proti chřipce pomaleji a méně vydatně. Pro dosažení maximální ochrany u malých dětí jsou proto vhodné 2 dávky vakcíny (v odstupu 4-6 týdnů). Se spolehlivým ochranným účinkem lze počítat do 14 dnů po ukončené vakcinaci. Chřipková vakcína je zpravidla snášena velmi dobře. Většina starších osob i jedinců léčených imunosupresivy vykazuje dostatečnou protilátkovou odpověď, což je právě u těchto pacientů (např. astmatiků) velmi významné. Zatím užívaná neživá vakcína nenavozuje sice v dostateční míře sekreční imunitu, jak by bylo optimální u infekce, která se etabluje na sliznicích. Nicméně, transudace specifických IgG ze séra na sliznicí je významná zejména v dolních partiích dýchacího traktu. Nelze proto očekávat, že vakcinace ve 100% zabrání lehkým projevům infekce s případným zánětem nosohltanu, poměrně spolehlivě však chrání před bronchitidou, bronchopneumonií. Zabrání též vážným komplikacím, způsobeným postižením orgánů mimo dýchací trakt, jako je např. myokarditida, encefalitida apod. Chtěli bychom též připomenout, že v průběhu chřipkové epidemie mohou být osoby, které jsou zvláště ohroženy chřipkovou infekcí a z různých důvodů nebyly očkovány, chráněny preventivním ev. i terapeutickým podáváním některého ze spektra preparátů, které účinkují specificky proti virům chřipky. Je to Viregyt-K (kapsle, tablety nebo sirup), který je účinný proti virům chřipky A, dále prep. Tamiflu (oseltamivir), který existuje v kapslích a jako suspenze pro nebulizaci a je účinný proti virům chřipky A i B, podobně jako další preparát Relenza (zanamivir), určený k inhalaci. Pro podrobnější informace o mechanizmech vzniku vysoce virulentních virů chřipky viz Nature Medicine 2002; 8:927 vf |
