|
Zpět na výběr čísla Obsah 11/2002
|
Dlouhodobá projektivní účinnost vakcíny proti virové hepatitidě B Celosvětově je počet nemocných virovou hepatitidou B (VHB) asi 300 milionů, z toho 75% v asijských zemích. Dva miliony lidí ročně zemře. Mimo to, chronická VHB je hlavní příčinou cirhózy jater a hepatocelulárníhp karcinomu. V minulosti byl v našich podmínkách nejčastější přenos krví při transfuzích. Po jeho eliminaci zavedením kontroly dárců se dnes nejvíce uplatňuje homo- i heterosexuální styk a u drogově závislých kontaminované injekční jehly. V Asii zůstává nejdůležitějším faktorem vertikální přenos z matky na plod, transplacentární i perinatální. Při jen relativní účinnosti léčby se nejdůležitějším prostředkem snížení nebezpečnosti hepatitidy B stalo očkování, u nás zavedené (zejména jako očkování zdravotníků vybraných profesí, dialyzovaných pacientů aj. ) v r. 1982 z 2500 případů hlášených v r. 1982 se jejich počet do r. 1996 snížil na 680. Nejnověji je imunizace zaváděna u skupiny, považované dnes za jednu z vůbec nejrizikovějších dospívající mládeže. K standardním doporučovaným opatřením patří očkování osob odjíždějících do zemí s endemickým výskytem. V některých zemích s vysokým výskytem VHB bylo zavedeno masové očkování dětí. Dlouhodobá ochranná účinnost imunizace byla ověřována řadou epidemiologických studií, ale jen některé z nich trvaly dostatečně dlouho (více než 10 let). Nejdelší byla provedena v Číně, kde 52 z původně očkovaných 477 dětí bylo sledováno 15 let. Nebyla to tedy velká studie, ale přesto se její výsledky staly rozhodujícím argumentem pro závěr mezinárodní skupiny odborníků o tom, že přeočkování není ani po 15 letech od primárního očkování nutné. Některé poznatky ze zemí s endemickým výskytem VHB sice ukazují, že tomu tak vždycky nemusí být, ale ověřených faktů je málo. Proto je třeba považovat za významný přínos k vyjasnění této otázky zásadního významu výsledky dlouhodobé studie provedené v Gambii. Chronická infekce virem hepatitidy B je v Africe hlavní příčinou vzniku karcinomu a s ním spojené mortality: jedna čtvrtina z 60 milionů chronických nosičů viru VHB v Africe umírá na cirhózu nebo primární hepatocelulární karcinom. Ale ačkoli očkování proti VHB je nejjednodušším a nejúčinnějším preventivním opatřením, zavedly ho jen tři africké státy. Soustavné epidemiologické sledování vybrané skupiny populace (dvě vesnice) bylo v Gambii zahájeno v r. 1973. V roce 1984 byly očkovány všechny děti mladší pěti let, které byly séronegativní. Dva měsíce po očkování byly prokazovány protilátky proti HBsAg, později opakovaně proti HBs a HBc antigenům. V roce 1998 byla účinnost očkování vyhodnocena na vzorku 1041 osob 833 dětí ve věku 0-14 let, 208 ve věku 15-19 let. Mezi rokem 1984 (začátek očkování) a rokem 1998 se prevalence VHB infekce u dětí obou vesnic dramaticky snížila: ze 48% na 11% v jedné a z 80% na 15% ve druhé. Současně se snížil i počet chronických nosičů z 13% na 1%, resp. z 35% na 2%. Účinnost očkování, hodnocená snížením chronického nosičství, byla celkově 94% (89%-97%), hodnocená prevencí infekce 80% (76%-84%). (pozn.: očkování bylo prováděno podle několika různých schémat. Nejvyšší, prakticky 100% účinnost mělo očkování nejméně třemi i. m. injekcemi). Bylo ale zjištěno, že imunita proti infekci se liší podle věku u dospívajících byla signifikantně nižší než u dětí (65%). Ve vyšší věkové skupině do roku 1998 onemocnělo 64 ze 171 očkovaných (37%) a u 40 ze 111 (36%), kteří nebyli exponováni infekci, nebyly v r. 1998 zjištěny protilátky proti HBsAg. Z hlediska predikce poklesu imunity jsou nejdůležitější dva faktory: doba od očkování a jen nízký titr protilátek nalezený při kontrolním vyšetření dva měsíce po očkování (méně než 10 mIU/mL). U všech očkovaných s časem dochází k poklesu obsahu protilátek v plazmě, ale rozhodující je nejvyšší titr dosažený bezprostředně po očkování. Jedinci s neprokazatelnými protilátkami (t. j. s titrem pod 10 mIU/mL) měli 6x vyšší pravděpodobnost infikovat se, a –c ož je z hlediska dlouhodobých důsledků pro zdraví důležitější - 75x vyšší pravděpodobnost stát se chronickými nosiči. (Zpráva o studii se nezabývá otázkou, proč některé děti na očkování neodpovídaly dostatečnou tvorbou protilátek: z textu není úplně jasné, zda šlo pouze o rozdíly dané různými očkovacími schématy. ) Studie nemohla přesně zjistit, jaká je úloha „přirozeného upevňování“ imunity opakovanou expozicí viru (šlo o oblast s vysokým endemickým výskytem VHB). Je ale zřejmé, že vedle dvou již zmíněných faktorů (doba od očkování, neměřitelně nízká protilátková odpověď) se na prolomení imunity podílí i začátek aktivního sexuálního života (asi 15% sexuálních partnerů je v dané oblasti chronickými nosiči viru hepatitidy B). Autoři studie nemají definitivní stanovisko k otázce účelnosti revakcinace dospívajících. Považují za podstatné, že i při snížené odolnosti k akutní infekci očkování poskytuje dlouhodobou ochranu před vznikem chronického nosičství. Na druhé straně, při velmi časném začátku sexuální aktivity u africké populace je třeba otázku dále sledovat na větším vzorku očkovaných: imunita získaná očkováním se postupně snižuje, v oblastech s mimořádně vysokým endemickým výskytem infekce a možností opakované expozice nákaze v období dospívání by se revakcinace mohla ukázat racionální. K tomu poznámka: Epidemická situace v různých částech světa je u VHB různá. Česká republika patří k zemím s poměrně nízkým výskytem VHB, ale životní styl dospívající mládeže se mění a stává se rizikovějším. Očkování poskytuje bezpečnou ochranu. Zahraniční poznatky přesto upozorňují, že očkování nemusí být „řešením jednou provždy“, a že HVB patří k infekcím, které je třeba dále pozorně sledovat. Zdroj: British Medical Journal 325: 569, 14 September 2002 |
