|
Zpět na výběr čísla Obsah 11/2002
|
Léčba sexuálně přenosných infekcí jednou dávkou antibiotika Aplikace jedné dávky antibiotika je již dlouho považována za ideální způsob léčby sexuálně přenosných infekcí. Neisseria gonorrhoeae je tímto způsobem léčena již od začátku antibiotické éry, původně penicilinem, dnes vzhledem k rezistenci některých kmenů gonokoka k penicilinu spíše fluorochinolonem nebo cefalosporinem. Treponema pallidum je k penicilinu stále obecně vysoce citlivá, takže k léčbě nekomplikované časné lues stačí jedna i. m. injekce benzathinpenicilinu. Jednodávková léčba je vhodná i u infekcí vyvolávaných Haemophilus dacrey (ulcus molle), Trichomonas vaginalis i při bakteriálních vaginózách a vulvovaginitidách. Až donedávna byly pohlavní infekce způsobené chlamydiemi (Chlamydia trachomatis) považovány za jedinou výjimkou, u které je opakovaná aplikace antibiotika nezbytná. Ale s vývojem azitromycinu je jednodávková léčba při nekomplikované infekci dostatečně účinná. Léčba jednou dávkou ovšem nepadá v úvahu u virových infekcí genitálu, vyvolávaných virem herpes simplex a papilomaviry, nemluvě už o infekci virem HIV. U těchto infekcí ovšem žádná léčba s eradikačním efektem neexistuje. Zkušenosti potvrzují, že spolupráce pacienta (compliance) je při jednodávkové léčbě vysoká i v případech, kdy lék není aplikován přímo v ordinaci. V oblasti urogenitálních infekcí byla ověřována spolupráce pacientů při léčbě chlamydiové uretritidy a cervicitidy tetracyklinem a erytromycinem. V jedné ze studií uvedlo 90% pacientů, že léky užívá podle pokynů lékaře, ale když byla použita kontrolní metoda MEMS (medication event monitoring systém of caps umožňuje poznat každé otevření lahvičky s lékem), ukázalo se, že bezchybně spolupracuje jen 16% pacientů. V jiných studiích se podíl pacientů, kteří zcela správně brali léky, pohyboval mezi 25% a 63, 4%. Hůře spolupracovali mladí pacienti, léčení partneři infikovaných osob a pacienti, u nichž se během léčby vyskytla nějaká komplikace. Mimo to, při delším užívání léku, jehož zásobu má pacient doma, dochází k omylům, záměnám, užívání prošlých léčiv atd. Klíčovou otázkou je ovšem účinnost léčby. Z tohoto hlediska byla při chlamydiových infekcích porovnávána jednorázová perorální léčba azitromycinem s obvyklým kursem perorálního tetracyklinu. Efektivita léčby byla stejná. Pokud došlo k jejímu selhání, byla v obou skupinách hlavní příčinou neukázněnost pacienta a reinfekce. Ale jednodávková léčba nijak nesnižuje potřebu sledování pacienta a hodnocení účinnosti léčby v každém jednotlivém případě, protože se neustále zvyšuje počet kmenů (pokud jde o C. trachomatis), rezistentních k doxycyklinu, azitromycinu nebo orfloxacinu. Výše uvedená jednodávková léčba infekcí vyvolávaných C. trachomatis benzathinpenicilinem i. m. byla v r. 1998 oficiálně doporučena americkou ústřední institucí pro prevenci a léčbu infekcí CDC v Atlante. Není to ovšem jediná možnost např. ve Velké Británii zůstávají u konzervativnějšího postupu, 10-12 denního kursu každodenních i. m. injekcí prokainpenicilinu. Jedna i. m. dávka benzathinpenicilinu je doporučována i pro léčbu časné lues u gravidních žen. Ale v porovnání s dvěma nebo třemi injekcemi týdně (s nižšími dávkami) je jednodávková léčba spojena s rizikem předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti plodu a celkově vyššími ztrátami plodu v průběhu těhotenství. Jednodávková léčba kapavky je praktikována mnoho let a dostatečně ověřena. Její účinnost ovšem závisí na citlivosti bakterií ke zvolenému antibiotiku v některých zemích je rezistence k penicilinu, fluorochinolům i tetracyklinům stále častější. Antibiotikem volby proto většinou zůstává ciprofloxacin per os. Vhodnou alternativou pro gravidní ženy je amoxicilin a probenecid. Znalost místní úrovně rezistence kmenů k jednotlivým antibiotikům patří k podmínkám úspěšné léčby. Je-li infekce způsobená rezistentním kmenem, bývá metodou volby i. m. aplikace ceftriaxonu nebo perorální podání cefiximu (v obou případech jde o léčbu jednou dávkou). Cefixim je antibiotikem první volby v amerických směrnicích z r. 1998. Není známo, že by s ním byly nějaké problémy u těhotných. Je ale třeba brát v úvahu, že nemusí být dosaženo úplné eliminace gonokoků v nazofaryngu. Základním přípravkem v léčbě infekcí vyvolávaných T. vaginalis je perorální metronidazol, aplikovaný buď v jedné dávce 2g nebo v rozdělených dávkách po dobu pěti dnů. Jedna dávka je výhodnější z hlediska compliance, ale některé údaje ukazují na vyšší podíl případů selhání léčby zejména když není současně léčen i partner. Ale většina publikovaných zpráv uvádí stejnou léčebnou účinnost jedné i pěti dělených dávek. Bakteriální vaginóza vzniká při snížení podílu laktobacilů ve vaginální mikroflóře a převaze jiných mikrobů, zejména Gardnerella vaginalis. Vaginóza ovšem není řazena mezi sexuálně přenosné infekce (u mužů ekvivalent tohoto onemocnění neexistuje, léčba mužského partnera nemá smysl). Lékem první volby je metronidazol 400 mg 2x denně po dobu 5-7 dní, nebo jednorázové podání 2g. Ale jednodávková léčba se zdá být o něco méně účinná, zejména když se její efekt posuzuje v delším období (4 týdny). Protože dávka léku je při jednorázovém podání vyšší, je i častější výskyt nežádoucích účinků. Vhodnou alternativou může být intravaginální opakované podání klindamycinu nebo metronidazolu. Kandidová vulvovaginitida je asi u 80-92% pacientek vyvolávána kvasinkou Candida albicans, u zbylých je původcem Candida glabrata. Ověřenou účinnou léčbou první volby je jednorázové podání azolového antimykotika per os nebo lokálně. U pacientek s diabetem nebo imunodeficitem může být nutné podat více dávek. U těhotných žen je vhodná pouze lokální léčba. Obvykle užívanými přípravky je klotrimazol nebo fentikonazol. Časná a účinná léčba infekcí, které napadají pohlavní orgány, pomáhá pacientovi a chrání jeho partnera. A jak bylo v posledních letech prokázáno, snižuje také riziko nákazy virem HIV (který snáze vniká do organizmu i při nepatrných slizničních lezích). Také ve vztahu k HIV byla zkoušena jednodávková terapie, a to aplikace nevirapinu (jednoho z nenukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy) k zamezení přenosu infekce během porodu z infikované matky na novorozence. Nevirapin je matce aplikován při porodu, dítěti po dobu 72 h po porodu. V populacích silně postižených AIDS tím bylo možné snížit podíl infikovaných dětí na 13% (proti 35% bez léčby), ale za cenu rychlého vzniku rezistentních mutant HIV. Racionálnější (ovšem podstatně dražší) je léčba těhotných HIV+ žen zidovudinem. Takže závěrem: léčba jednou dávkou antibiotika má při sexuálně přenosných infekcích mimořádný význam. Ve většině situací je vysoce účinná a zaručuje optimální compliance. Má ovšem i svoje nevýhody. Protože použitá dávka je zpravidla poměrně vysoká, častěji dochází k nežádoucím účinkům (např. ke gastrointestinálním projevům po léčbě metronidazolem). Nemusí být také nejvhodnější v některých specifických situacích, např. benzathinpenicilin k léčbě lues u těhotných nebo HIV+ žen. I zdánlivě jednoduchou jednodávkovou léčbu je proto třeba používat s rozmyslem. Zdroj: Drugs 62:871, 2002 |
