Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page

Obsah 11/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 11 / Roč. IX / Strana 16, 18

Léčba respiračních infekcí v éře bakteriální rezistence jsou všechna antibiotika stejná?

Zcela zaplněný kongresový sál Nemocnice na Homolce byl v úterý 15. října tohoto roku dějištěm mimořádně zajímavého zasedání, věnovaného problematice léčby respiračních infekcí v éře bakteriální rezistence a zorganizovaného firmou ABBOT (výrobcem originálního makrolidového antibiotika clarithromycin Klacid SR). Na otázku z názvu symposia „jsou všechna makrolidová antibiotika stejná?“ se z různých hledisek pokusila odpovědět tři sdělení: Prof. MUDr. Jiří Beran. CSc., vedoucí lékař Centra očkování a cestovní medicíny Kliniky infekčních nemocí Fakultní nemocnice v Hradci Králové nejprve účastníky seznámil s epidemiologií a strukturou původců respiračních nákaz v České republice. Zahraniční host jednání prof. George G. Zhanel z Kliniky lékařské mikrobiologie a infekčních chorob University of Manitoba v kanadském Winnipegu ve svém sdělení věnovaném léčbě respiračních infekcí v éře bakteriální rezistence zdůraznil a také zdůvodnil nutnost zaměřit se na eradikaci bakteriálních původců respiračních onemocnění. A konečně přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy Lékařské fakulty Palackého univerzity a Fakultní nemocnice v Olomouci prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. shrnul současná klinická doporučení pro léčbu pneumonií.

Epidemiologie a struktura původců respiračních nákaz v ČR

Dříve, než je možno analyzovat epidemiologii a strukturu původců respiračních nákaz, je nutné pokusit se a to s ohledem na strukturu původců akutní respirační onemocnění a komunitní respirační infekce definovat. Definice akutních respiračních onemocnění (ARO) není jednoduchá. V zásadě jde o akutní postižení tkání respiračního traktu (horní i dolní cesty dýchací), způsobené jakýmkoli mikrobiálním původcem (bakterie, virus) s typickými symptomy nebo klinickými a laboratorními nálezy. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) patří k akutním respiračním onemocněním např. rinofaryngitida, laryngitida, tracheitida či chřipková onemocnění. Toto členění je výhodné pro sledování virů chřipky nebo pro hrubé sledování nemocnosti na respirační nákazy, není však klinicky relevantní.

Definice komunitních respiračních infekcí (KRI) vychází z klinických diagnóz vztažených k anatomicko-topografickému členění postižených částí respiračního traktu (horní i dolní dýchací cesty), další členění se pak provádí podle agens, užitých antibiotik či věku postižených. Agens je možno rozdělit do tří skupin bakterie, viry (jedny z nejčastějších agens, kauzální léčba téměř neexistuje), a konečně mykoplasmata a chlamydie („atypická“ agens, která jsou původci nejen pneumonií, ale i faryngitid, laryngotracheitid, bronchitid).

K nejčastějším původcům ARO a KRI v České republice patří z virů chřipkový virus A a B, viry parachřipky, adenoviry, RS virus, rhinoviry, enteroviry a coronaviry, z bakterií pak Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Branhamella catarhalis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis a tzv. atypická agens Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae.

Na sérii grafů sestavených na základě dat z dlouhodobého sledování Státního zdravotního ústavu pak prof. Beran demonstroval výskyt ARO v České republice v letech 1997 2001, včetně členění podle věkových skupin, a podíl jednotlivých agens na jejich vzniku.

Z analýzy výskytu ARO v ČR v sezóně 2000/2001 vyplynulo, že ARO postihovaly různé věkové skupiny různě (0-5 let = 26,7%; 6-14 let = 27,2%; 15 a více let 7,1%), přičemž maximální relativní nemocnost ve věku 6 -14 let byla 8 500/100 000. Ve sledovaném období bylo hlášeno 8397 komplikací (pneumonie, bronchopneumonie).

Pokud jde o KRI, jsou nejčastější rinofaryngitidy (výskyt 48%), laryngotracheitidy (22%), bronchitidy (10%) a sinusitidy a chřipková onemocnění (po 8%).

Z analýzy struktury indikací antibiotické terapie dle klinických diagnóz vyplývá, že největšími „konzumenty“ jsou diagnózy bronchitis (33 %), tonsilopharyngitis (32%) a laryngotracheitis (15%); všechny ostatní se dělí o zbylých 20%. Jako zajímavost prof. Beran ukázal, že zatímco v USA se v případě komunitních respiračních infekcí obrací na lékaře pouze 30% nemocných a 70% vystačí se samoléčbou, u nás je tomu téměř přesně naopak (75 versus 25%).

Závěry svého sdělení shrnul prof. Beran do těchto bodů:

  • Podíl ARO na nemocnosti obyvatelstva ČR je významný (v sezóně 2000/2001 to bylo 1 066 000 nemocných, cca 10 %)
  • Ve struktuře ARO převažují viroví původci, přičemž rhinoviry, coronaviry a enteroviry u nás nejsou sledovány, ačkoli mohou tvořit až 40 % všech agens
  • Struktura původců je v jednotlivých věkových kohortách rozdílná, což by měli lékaři respektovat vždy, když uvažují o empirické léčbě antibiotiky
  • Nejvyšší podíl chřipkových onemocnění je v dospělosti (prevence vakcinací)
  • Nejvyšší podíl M. pneumoniae je v dětském věku
  • ARO postihují různé věkové skupiny různě, různý je rovněž výskyt komplikací
  • Nejnižší věková skupina 0-4 roky má relativně proporcionální zastoupení původců
  • Strategie prevence a léčby v jednotlivých věkových skupinách musí být rozdílná
  • Důležitý je výběr antibiotik při léčbě školních dětí, kde je třeba zvážit i použití makrolidů
  • Dle zahraničních zdrojů tvoří až 30 % respiračních infekcí infekce M. pneumoniae a Ch. pneumoniae
  • U pneumonií jsou „atypická agens“ častější než u bronchitid, přičemž atypické pneumonie jsou od začátku správně léčeny antibiotiky jen v 10 %
  • Tonzilofaryngitida se podílí na KRI 32 % a je léčena ATB v 97 %
  • Bronchitida se podílí na KRI 33 % a je léčena ATB v 54%
  • ATB léčba je zahajována asi u poloviny pacientů s ARO

Léčba respiračních infekcí v éře bakteriální rezistence - nezbytnost zaměřit se na eradikaci bakteriálních původců

Pohled epidemiologa vystřídal v dalším sdělení pohled mikrobiologa a farmakologa - prof. George G. Zhanel z kanadského Winnipegu podal přehled nejvýznamnějších typických i atypických etiologických agens komunitních respiračních infekcí (sinusitid, otitid, akutních exacerbací chronické bronchitidy, komunitních pneumonií) a jejich rezistence k antibiotikům. Zdůraznil, že vždy, když se lékař rozhodne léčit svého pacienta antibiotiky, musí pečlivě zvažovat, které z nich je v daném případě optimální - a to nejen vzhledem k tomu, že chce pacienta co nejrychleji vyléčit, ale i vzhledem k tomu, že v éře rezistence je důležité choroboplodné bakterie usmrtit, aby byly eradikovány a nedocházelo k šíření rezistentních kmenů.

Lékaři mají v rukou všechny hlavní zbraně k ochraně proti šíření rezistence - racionální volbu, dávkování a užívání antibiotik, účinnou kontrolu infekcí, preventivní vakcinaci a konečně i důslednou eradikaci bakteriálních původců chorobných stavů.

Jaké vlastnosti by mělo mít ideální antibiotikum pro léčbu komunitně získaných respiračních infekcí (komunitní pneumonie)?

  • Aktivita proti S. pneumoniae, včetně penicilin-rezistentních kmenů
  • Aktivita proti H. influenzae a M. catarrhalis
  • Rezistence vůči beta-laktamázám
  • Aktivita proti atypickým patogenům (Mycoplasma,
  • Chlamydie, Legionella)
  • Vysoká koncentrace v tělesných tkáních a tekutinách
  • Dávkování jedenkrát, maximálně dvakrát denně
  • Bezpečnost podávání
  • Nákladová efektivnost

Při empirické léčbě komunitních pneumonií je třeba zachovávat následující principy (dle CTS Canadian Thoracic Society and CIDS Canadian Infectious Diseases Society 2000):

Ambulantní léčba (bez modifikujících faktorů)

  1. volba: makrolidy
  2. volba: doxycyklin

Ambulantní léčba při CHOPN (žádná antibiotika /steroidy p. o. během 3 měsíců)

  1. volba: clarithromycin nebo azithromycin
  2. volba: doxycyklin

Rezistence respiračních patogenů konkrétně S. pneumoniae vůči makrolidovým antibiotikům v celosvětovém měřítku je nejvyšší v Asii (70 % rezistentních kmenů), podstatně menší v Západní Evropě a Severní Americe (kolem 25 %), a ještě nižší v Evropě východní (20 %); v České republice je vůči makrolidům citlivých 95 % kmenů S. pneumoniae. Ukazuje se přitom, že k akceleraci rezistence nepřispívá jen celkový rozsah spotřeby makrolidových antibiotik, ale také rozdíly ve frekvenci používání jednotlivých makrolidů, které se svými rozdílnými farmakokinetickými parametry velmi rozdílně podílejí na nárůstu rezistence.

Profesor Zhanel podrobně srovnal erythromycin versus clarithromycin (Klacid) versus azithromycin. Prokázal, že kromě dostatečné dávky antibiotika je mimořádně důležitá jeho distribuce do tkání a séra, kde je nutné, aby dosáhlo pokud možno co nejvyšších koncentrací. Při vysokých koncentracích je i bakteriostatické antibiotikum schopno eradikovat (zabít) i částečně rezistentní kmen bakterií. Vysoké a zároveň vyrovnané koncentrace v tkáních i séru dosahuje z makrolidů především clarithromycin, a proto se při jeho podávání projevuje minimum klinických selhání. Zásluhu na tom mají rovněž jeho vynikající farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti (především vysoká schopnost usmrcování mefA/E (efluxových) kmenů S. pneumoniae, tedy kmenů částečně rezistentních na tato antibiotika). Tato vlastnost vysvětluje také fakt, že v České republice je v praxi i přes existenci rezistentních kmenů pozorováno jen zanedbatelné procento klinického selhání tohoto antibiotika. Profesor Zhanel podobné výsledky prezentoval také u erythromycinu, jako nejméně účinný se ve vzájemném srovnání ukázal být azithromycin. Tyto výsledky porovnával prof. Zhanel také s výsledky výskytu rezistence na makrolidová antibiotika v jednotlivých státech Kanady. Tato data velmi úzce korespondovala. Ukázalo se, že v regionech, kde dominoval v preskripci makrolidových antibiotik azithromycin, došlo ve sledovaných letech k významnému nárůstu rezistence, zatímco tam, kde byl častěji užíván clarithromycin, rezistence stagnovala a v posledních letech dokonce klesla. Profesor Zhanel své sdělení zakončil shrnutím několika bodů, které považuje za mimořádně důležité z hlediska eliminace dalšího nárůstu rezistence na antibiotika:

  • je nutné v určité skupině antibiotik sahat po nejlepších preparátech
  • je nutné využívat dostatečných (vyšších dávek) antibiotik tak, aby patogen byl eradikován (usmrcen)
  • je nutné antibiotika využívat s rozmyslem a cíleně
  • je nezbytné dodržovat zásady obecné hygieny
  • proti rezistentním kmenům je vhodná vakcinace.

Současné konsensy diagnostiky a léčby pneumonie

Podrobný přehled současných konsensů věnovaných diagnostice a léčbě pneumonie podal v posledním sdělení prof. V. Kolek, který uzavřel zasedání pohledem klinika. Vyšel z definice, podle níž se pneumonie pokládá za akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium; klinicky se pokládá za pneumonii onemocnění s čerstvým infiltrátem na skiagramu hrudníku a přítomností (nejméně dvou) příznaků nebo nálezů typických pro infekci dolních dýchacích cest.

Pneumonie vždy patřily a stále patří k nejčastějším onemocněním lidské populace a jsou i v době existence účinných antibiotik onemocněním velmi nebezpečným a často smrtelným. Častější výskyt je v dětství, do pěti let života, a pak opět stoupá po padesátém roce věku. Častěji jsou postiženi chlapci a muži než dívky a ženy. Zvláště rizikové skupiny populace představují kuřáci, alkoholici, drogově závislí, lidé s vážným onemocněním a osoby žijící v různých typech sociálních zařízení. Nejčastěji se vyskytují v zimních měsících (leden až březen).

Přesná incidence známa není (pouze se odhaduje, u nás asi na 100 000 případů ročně). Údaje o počtu hospitalizovaných jsou přesnější vyžaduje ji asi 20 30 % postižených, což u nás znamená cca 24 000 hospitalizací ročně. Mortalita zatím neklesá, v běžné populaci se pohybuje v rozmezí 0, 18 1, 14/1 000, u starších až kolem 4, 6/ l 000. U nás umírá asi 2 500 nemocných, celosvětově 3 až 5 milionů ročně.

Průměrná délka hospitalizace činí vČR 11 dnů (v USA 5,8 – 7,8 dnů) a celkový počet ošetřovacích dnů představuje vnaší republice 257143 za rok.

Pokud jde o konsensy a doporučení kdiagnostice a léčbě komunitních a nosokomiálních pneumonií, je jich celá řada, společným cílem je zvýšit účinnost a snížit náklady léčby, ale v mnoha směrech se jak názorně ukázal prof. Kolek značně liší. Tak např. americké a evropské konsensy se shodují např. ve zdůraznění významu individuálního posouzení klinického stavu pacienta a v jeho zařazení do příslušné rizikové skupiny i v rozdělení způsobů péče (ambulantní, nemocniční, JIP); rozcházejí se např. ve stanovení věkových hranic pro vyšší riziko komplikací a mortality a zejména v doporučeních pro výběr antibiotika první volby.

Po podrobném rozboru několika nejvýznamnějších doporučení a konsensů uzavřel prof. Kolek své vystoupení konstatováním, že každý z konsensů či doporučení je nutno chápat a užívat vždy jen v kontextu toho státu, v němž vznikl, a že veškerá jejich klinická doporučení je nutno vždy porovnávat s praxí. Nicméně práce, které usilovaly o objektivní hodnocení významu konsensů, prokázaly jednoznačné a všeobecně platné tendence k:

  • poklesu potřeby a délky hospitalizace
  • racionalizaci antibiotické léčby a nákladů na ni
  • snižování mortality.

Je nesporné, že moderní antibiotika, k nimž patří i makrolidy v čele sclarithromycinem, sehrávají vtěchto snahách významnou roli.

Mgr. Jaroslav Hořejší