|
Zpět na výběr čísla Obsah 11/2002
|
Tamoxifen v prevenci karcinomu prsu: studie IBIS-I Názory na optimální způsob prevence karcinomu prsu zůstávají protichůdné. Mamografie má svůj význam, ale její široké užívání se setkává se značnou kritikou. Mimo to, její podíl na celkovém snížení rizika v populaci je v každém případě jen omezený. Hledat další možnosti prevence je proto nezbytné. Chemoprevence by mohla být jednou z takových možností. Domněnka, že primárním iniciátorem vzniku karcinomu prsu je estrogen, byla vyslovena již dávno, a dosavadní poznatky ji potvrzují. Novější jsou snahy snížit incidenci karcinomu prsu omezením estrogenových podnětů. Když začal být tamoxifen používán k léčbě časných stadií karcinomu prsu, významným poznatkem byl podstatně snížený výskyt (v průměru o 50%) kontralaterálních tumorů. A protože nežádoucí účinky léčby tamoxifenem nejsou velké, myšlenka na jeho použití k prevenci karcinomu byla nasnadě. Účinnost a bezpečnost chemoprevence tamoxifenem v posledních letech zkoumalo několik velkých klinických studií: v r. 1986 byla zahájena studie, jejímž vedoucím pracovištěm byl Royal Marsden Hospital v Londýně. Tři další studie byly zahájeny v r. 1992: The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l Study (NSABP-P1) v USA, The Italian National Trial v Itálii a The International Breast Cancer Intervention Study (IBIS) ve Velké Británii, Austrálii, Novém Zélandě a některých evropských zemích. V americké studii NSABP-P1 bylo zjištěno snížení incidence karcinomu prsu ve skupině žen užívajících tamoxifen o celkem 50% (snížení incidence ER+ karcinomů o 69%), ale výsledky obou menších evropských studií, italské a britské, nebyly jednoznačné: preventivní efekt byl malý nebo žádný, a (podle některých názorů) nevyvážil nežádoucí účinky léčby. Ale když byly výsledky italské studie znovu hodnoceny ve vztahu k ER+ nebo ERstatusu karcinomů, bylo také prokázáno snížení incidence. Nyní byly zveřejněny i výsledky poměrně rozsáhlé mezinárodní studie IBIS-I. Do studie bylo náhodným výběrem zařazeno 7152 žen ve věku od 35 do 70 let, se zvýšeným rizikem onemocnět karcinomem. Při výběru byla provedena mamografie (u 13 při tom byl diagnostikován karcinom a byly vyřazeny) a odběr krve (vyšetření na cholesterol a nádorové markery). Skupina 3578 žen dostávala pět let 20 mg/d tamoxifenu, skupina 3574 placebo. Po dobu studie byly ženy každých 6 měsíců vyšetřeny, v dalších letech každoročně buď prošly kontrolní prohlídkou nebo vyplnily odpovídající dotazník. Během studie se v léčené skupině vyskytlo 69 případů karcinomu prsu, v kontrolní 101 případ (relativní snížení rizika o 32%). U ER+ karcinomů se incidence snížila o 31%, u in-situ karcinomů vývodu mléčné žlázy o 69%. Věk, individuální stupeň rizika ani současně užívaná hormonální substituce incidenci neovlivnily. Z nežádoucích účinků léčby se karcinom endometria vyskytl u 11 léčených a 5 kontrol (statisticky nesignifikantní zvýšení), k tromboembolickým příhodám došlo u 43 léčených a 17 kontrol (zvýšení je statisticky významné), a to hlavně po chirurgických výkonech. U žen v tamoxifenové skupině se také častěji vyskytovaly návaly horka. Incidence vazomotorických a gynekologických problémů (vaginální výtok, nepravidelné krvácení, amenorea aj.) byla v léčené skupině o 21% vyšší než v kontrolní. Bylo častěji prováděno ultrazvukové vyšetření, dilatace a kyretáž. Hysterektomie byla v léčené skupině provedena u 4, 2%, v kontrolní u 2, 7% žen. Nápadněji než v dosavadních studiích s tamoxifenem byla zvýšena celková úmrtnost (zemřelo 25 žen proti 11 v kontrolní skupině). Podílely se na ní karcinomy jiných orgánů, plicní embolie, jiné cévní choroby a srdeční smrt. Výskyt karcinomů je zřejmě náhodný, kardiovaskulární příčiny mohou souviset se zjevným zvýšením tromboembolických příhod (které jsou nejzávažnější komplikací tamoxifenové léčby podobně jako hormonální substituce). Autoři studie proto došli k závěru, že preventivní léčba tamoxifenem snižuje riziko vzniku karcinomu prsu asi o jednu třetinu, ale v některých situacích je třeba léčbu přerušit a naopak zahájit protitrombotická opatření: to se týká doby před a po provedení větších chirurgických zákroků a doby imobilizace pacientky. Mimo to, u žen s velkým rizikem tromboembolických příhod je třeba léčbu tamoxifenem považovat za kontraindikovanou. Redakční komentář vyzdvihuje snížení incidence ER+ invazivních karcinomů a in-situ karcinomů duktu jako úspěch preventivní léčby. Poznamenává při tom, že souvislost preventivního účinku s přítomností estrogenových receptorů na nádorových buňkách potvrzuje i studie s raloxifenem. Zatím ale žádná studie nebyla dost rozsáhlá a dlouhodobá, aby zjistila, zda léčba tamoxifenem snižuje také mortalitu na karcinom prsu. Tato otázka je velmi důležitá, a úsilí výzkumných pracovišť by na ni mělo být zaměřeno. Důležité bude dlouhodobé sledování žen, které se zúčastnily studií o preventivní účinnosti tamoxifenové léčby: jedině tak bude možné spolehlivě stanovit poměr mezi přínosy a riziky chemoprevence. Pětileté užívání tamoxifenu (případně raloxifenu) je možné navrhnout skupině žen, které mají zvýšené riziko vzniku karcinomu a současně malé riziko nežádoucích účinků léčby není to metoda pro celou populaci žen. Podobně jako mamografieproto nemůže vyřešit celý problém prevence karcinomu prsu. Nežádoucí účinky tamoxifenu mají v různých situacích různou váhu: při adjuvantní léčbě nemusejí být podstatné, ale na preventivní léčbu, určenou pro široké použití, musí být uplatňován požadavek vysoké bezpečnosti (dodržení pravidla primům non nocere je nutné). Dalším velmi významným úkolem výzkumníků proto je najít lepší metody hodnocení míry osobního rizika, které by umožnily racionálnější výběr žen, u nichž by bylo možné bezpečně očekávat příznivý poměr mezi přínosem a rizikem preventivní léčby. Jestliže uvažujeme o prevenci z hlediska celospolečenského snížení zátěže, kterou karcinom prsu představuje, je podle názoru komentátorů zatím třeba na chemoprevenci pohlížet jako na slibnou metodu s ne úplně jistou budoucností. (Autory komentáře jsou Linda S. Kinsinger a Russel Harris z University of North Carolina. ) Zdroj: LANCET 360: 813 a 817, 14 September 2002 |
