|
Zpět na výběr čísla Obsah 11/2002
|
Kdy a jak operovat akutní apendicitidu Apendektomie začala být jako zákrok vhodný při neperforované apendicitě prováděna v osmdesátých letech 19. století, a je dodnes nejčastější operací v zemích západního světa. Ve Spojených Státech na ni připadá asi 100 milionů hospitalizačních dnů za rok. Ale přes více než sto let zkušeností není diagnostika stále ještě tak jasná, aby spolehlivě zvážila riziko perforace a s ní spojených komplikací a vyloučila zbytečné zákroky u pacientů, u nichž mají břišní bolesti jinou příčinu. Podle odhadů zůstává podíl takových „negativních apendektomií“ vysoký kolem 20% všech zákroků. To není žádný triviální problém negativní apendektomie zbytečně zatěžuje pacienta, je spojena se zvýšeným rizikem komplikací a mortality (1, 5% proti 0, 2%), a ani náklady nejsou zanedbatelné (v USA asi tři čtvrti miliardy dolarů ročně). Pomůckou může být vyhodnocení určité skupiny příznaků (např. „Alvaradův systém“). Nejjednodušší a nejspolehlivější ale je pacienta sledovat a opakovaně vyšetřit: k perforaci za takových podmínek zřídkakdy dojde s tak překvapující rychlostí, aby nebylo možné řádně provést zákrok. V dnešních poměrech je ovšem daleko více zájmu soustředěno k moderním technologiím než ke klinické zkušenosti. V posledních deseti letech proto byla provedena řada studií, v kterých byla (se značnými náklady) ověřována účelnost ultrazvukové diagnostiky a počítačové tomografie. V jedné z publikovaných studií věnovaných ultrazvukové diagnostice bylo zjištěno, že hlavním přínosem bylo poněkud dřívější provedení apendektomie. Negativních apendektomií zůstalo 9% (proti 11% v kontrolní skupině). V jiné skupině bylo zbytečných zákroků i po UZ provedeno 7%. Ovšem, spolehlivost UZ diagnostiky ve velké míře závisí na osobní zkušenosti lékaře, který ji provádí. Měl by to být vždy týž člen týmu ale to je uskutečnitelné spíše jen výjimečně. CT je vhodnější, ale není to metoda dostupná všem pracovištím, která provádějí apendektomii. K největším změnám v klinické praxi došlo v poslední době v operačních metodách, jmenovitě v širokém zavedení laparoskopických technik. Teoreticky mají dvě výhody: umožňují přesnou minimálně invazivní diagnózu, a zkracují dobu potřebnou k zotavení pacienta po operaci. Bylo by proto možné očekávat jejich obecné používání v praxi. Ale není tomu tak. Systematický průzkum literatury, provedený pro Cochrane Library, našel 39 kontrolovaných klinických studií, které u více než 4000 dospělých pacientů porovnávaly výsledky apendektomie provedené laparoskopickou a tradiční technikou. Laparoskopie snížila výskyt infekcí rány o polovinu, bolest první den po operaci byla podstatně menší, nezbytná doba hospitalizace a před návratem do práce byla zkrácena ale to vše za cenu trojnásobného počtu pooperačních intraabdominálních abscesů. Laparoskopie má plné oprávnění při diagnostických pochybách, zejména u mladých žen, u nichž k diagnostickým rozpakům dochází nejčastěji, a u nichž může být provedena endoskopická operace, když se při laparoskopii zjistí patologický nález v oblasti adnex. Jedna ze studií, zaměřená na tuto skupinu, ukázala, že při laparoskopii byl u 10% žen nalezen normální apendix takže byly ušetřeny většího chirurgického zákroku, a incidence negativních apendektomií byla nulová (v kontrolní skupině jich bylo 18%). Takže: při diagnostice zůstává základem klinická zkušenost, zejména když chirurg může pacienta sledovat a opakovaně vyšetřit. Ultrazvuk nemá smysl jako screeningová metoda, ale může pomoci u některých pacientů, u nichž i po opakovaném vyšetření zůstává nejasno. CT by měla být vyhrazena pro pacienty, u nichž je podezření na jinou příčinu bolestí, zejména seniory a pacienty v celkově špatném stavu. Laparoskopie má své pevné místo u žen i u dalších pacientů s nejasnou diagnózou, ale je asi lépe se jí vyhnout v těch případech, kdy je velké podezření na perforaci. Aktuálním úkolem proto je vyškolit dostatek chirurgů, schopných provést v případě potřeby diagnostickou i terapeutickou laparoskopii, kteří budou umět nejen apendektomii, ale dokáží také vyřešit případné neočekávané situace. Takový je názor chirurgů prof. I. S. Benjamina a dr. A. G. Patela z King's College Hospital v Londýně. Zdroj: British Medical Journal 325: 505, 7 September 2002 |
