Kdy umřít na infarkt

Titulek této úvahy možná čtenáři nepřipadne dosti optimistický a úměrný svátečním dnům, které jsou před námi. Ale skutečnost už je taková, že Vánoce s rizikem závažných cévních příhod souvisejí velice úzce. Je stále více údajů, které potvrzují, že kardiovaskulární mortalita v průběhu, roku, týdne i dne kolísá, a že existují období výrazně zvýšeného rizika zemřít na infarkt nebo iktus.

V Kanadě byl proveden rozbor 159 884 úmrtí na akutní IM a 136 157 úmrtí na iktus, která byla hlášena v období 1980-82 a 199092. Nejvíce lidí zemřelo na IM v lednu, nejméně v září (rozdíl relativního rizika 18,6%). Míra rizika závisela i na věku: z osob mladších 65 let v zimě zemřelo o 5,8% více, z osob nad 85% let o 15,8% více. Na mozkovou mrtvici zemřelo nejvíce lidí v lednu, nejméně v září (rozdíl v míře rizika 19,9%): rozdíly byly opět umocněny zvyšujícím se věkem. Autoři se domnívají, že prosincová a lednová mortalita je ovlivněna různými faktory, doprovázejícími chladné počasí.

V oblasti Los Angeles po dobu dvanácti let probíhala populační studie, při které bylo sledováno sezónní kolísání mortality při ischemické chorobě srdeční. Byla analyzována zdravotnická dokumentace téměř čvrt milionu osob (n=222 265). Úmrtnost na ICHS byla každoročně významně zvýšená v prosinci a lednu (1808 a 1925 úmrtí) a proti celoročnímu průměru snížená v červnu, červenci, srpnu a září (1402, 1424, 1418 resp. 1371 případů).

V období mezi rokem 1985 a 1996 mortalita na ICHS postupně zřetelně klesala, ale sezónní výkyvy zůstaly zachovány.

Při celkovém hodnocení byla patrná nepřímá závislost mortality na teplotě ovzduší – čím teplější sezóna, tím nižší mortalita. Ale v celkově mírném přímořském klimatu oblasti kolem Los Angeles nápadný vzestup mortality v prosinci a lednu (+ 33% proti letním měsícům) nebyl úměrný jen malým změnám teploty. Autoři studie se proto domnívají, že úmrtnost na ICHS je na přelomu roku podstatně ovlivněna chováním lidí v době svátků – stresem z jejich přípravy a společenských aktivit, přejídáním a nadměrnou konzumací alkoholu.

Podobné nahromadění smrtelných případů v období mezi Vánocemi a Novým rokem (+15%) vyplynulo i z další studie AVID (the Antiarrhytmics Versus Implantable Defibrillators), při které bylo sledováno 4467 pacientů. Tento trend se uplatňoval v severních i jižních státech USA, takže chladné počasí nemohlo být rozhodujícím faktorem.

Ale ani výše uvedená představa o stresujících účincích vánočních svátků není úplně vyhovující. Neodpovídá např. skutečnosti, že v zimě se vyskytuje i většina náhlých úmrtí novorozenců, nebo výsledkům pozorování psů v dlouhodobém pokuse, při němž byly postupně na 184 zvířatech sledovány mechanizmy vzniku náhlé smrti po podvázání levé přední sestupné větve koronární arterie. U psů se během 13-22 h vyvinula komorová tachyarytmie. Mezi listopadem a únorem uhynulo 42% pokusných zvířat, v červenci a srpnu pouze 6%.

Poučná je i situace, známá z Austrálie a Nového Zélandu, kde jsou roční období obrácená: zima je od června do srpna, jaro od září do listopadu atd. V červnu-srpnu a září-listopadu se tam vyskytuje o 20-40% více infarktů myokardu (fatálních i nefatálních), než v ostatních obdobích roku.

Pro pochopení sezónního zvýšení mortality je tedy třeba hledat i další souvislosti.

Především je třeba připomenout, že zatímco sezónnímu kolísání ICHS mortality bylo zatím věnováno poměrně málo pozornosti, hodně poznatků bylo shromážděno o její souvislosti s cirkadiánními rytmy.

Obecně se přiznává vliv stresujících faktorů na vznik infarktu myokardu. Jednou z příčin stresu je ranní vstávání. Zdá se proto logické, že k infarktům, anginózním příhodám i náhlé srdeční smrti nejčastěji dochází krátce po probuzení nebo v dopoledních hodinách, tj. během minut nebo jen několika málo hodin potom, když člověk vstane a zahájí denní aktivity.

Ale existují i širší souvislosti s cirkadiánními rytmy a fyziologickými změnami v organizmu.

Základním faktorem je střídání dne a noci, na které reagují „vnitřní hodiny“ organizmu, lokalizované v hypotalamu těsně nad zkřížením očích nervů (nucleus suprachiasmaticus, obsahující asi 70 tisíc neuronů). Je to pozice velmi výhodná pro přijímání zrakových signálů (světelných podnětů) i signálů z vyšších mozkových center a odpovědí na ně. Odtud jsou řízeny cykly bdění a spánku, cyklické změny tělesné teploty a sekrece některých hormonů (sérového kortizolu, melatoninu, tyroxinu a vazopresinu). Ranní příval světla může činnost řídícího centra aktivovat, zatímco večer osvětlení způsobí prodloužení „denní fáze“ a oddálení noční („vnitřní hodiny“ pracují v rytmu 24 h 11 min).

Už léta se ví, že cirkadiánní kolísání různých funkcí ovlivňuje i některé patofyziologické stavy. Již zmíněný zvýšený výskyt IM a dalších cévních příhod mezi 6-12 h může mimo jiné souviset se zvýšením aktivity sympatiku po probuzení a s následnou interakcí katecholaminu s trombocyty a aterosklerotickými procesy. Cirkadiánní kolísání se týká i hemodynamiky, krevního tlaku, změn v průtoku krve koronárními arteriemi a srdeční tepové frekvence.

Mění se také odpovídavost trombocytů na agregační podněty, hladina fibrinogenu v plazmě, koncentrace koagulačních faktorů i fibrinolytické aktivity. Vliv může mít iranní zvýšení hodnot hematokritu.

Zvýšený ranní výskyt případů náhlé srdeční smrti koreluje se změnami elektrofyziologických poměrů v srdci, a může být způsoben fibrilací komor. U osob s implantovaným kardioverterem-defibrilátorem jsou ráno nejčastěji pozorovány komorové tachyaritmie a další odchylky v srdeční činnosti.

Bylo zaznamenáno i kolísání mortality v průběhu týdne. Na Novém Zélandu zjistili, že pacienti, kteří přežili IM, mají kardiální příznaky nejčastěji během víkendu a v pondělí, zatímco nejvíce případů náhlé srdeční smrti připadá na sobotu. K IM tam nejčastěji dochází v pondělí a v zimě. Ve Spojených Státech lidé nejčastěji umírají v prvním týdnu měsíce. Takové kolísání morbidity a mortality těžko vysvětlovat fyziologickými aktivitami organizmu, spíše sociálními, pracovními a pod. faktory.

Ale pokud jde o rozdíly v průběhu dne a sezón, jeden společný zevní faktor – mimo zimní období – se nabízí. Jak bylo demonstrováno, vliv zimního období se projevuje na severní i jižní polokouli, u zvířat, u lidí v nejnižší i nejvyšší věkové kategorii. Zimní období je ovšem spojeno nejen s poklesem teploty vzduchu, ale i se snížením počtu hodin denního světla. Což působí na příslušné řídící centrum a jeho prostřednictvím ovlivňuje mnoho fyziologických funkcí. Změnami v činnosti automního nervstva, v uvolňování hormonů a mnoha dalšími způsoby může centrum řídící chronobiologické rytmy ovlivňovat srdeční činnost a vyvolávat její poruchy. Doplňkový význam mohou mít stresující změny teploty (příliš vysoká i nízká), možná i některé meteorologické vlivy např. kolísání atmosférického tlaku. Při velmi nízkých a velmi vysokých hodnotách se zvyšuje kardiovaskulární morbidita i mortalita – potvrzují to i poznatky z mezinárodní studie MONICA. Představa, že klíčovým predisponujícím faktorem jsou krátké zimní dny, je sice pouhá hypotéza, nicméně nabízí některá praktická opatření, která by mohla být vyzkoušena a ověřena. Např. zařadit do péče o pacienty s ICHS léčbu ranním světlem a snížit tak zimní kardiovaskulární mortalitu.

Navržená představa není tak vzdálená realitě, jak by se mohlo zdát. Známým sezónním psychiatrickým syndromem je SADS (seasonal affective disorder syndrom), charakterizovaný zimní depresí – a léčený expozicí pacienta umělému světlu na dvě hodiny každé ráno, tj. simulací časnějšího východu slunce.

Z čistě praktických důvodů bychom také neměli odvrhovat hypotézu o stresujících vlivech, vyplývajících z oblíbeného způsobu prožívání vánočních a novoročních dnů. Sice všechno nevysvětluje, ale řídit se jejím varovným poselstvím je nesporně užitečné.

Takže – šťastné a veselé, ale hlavně v klidu a střídmosti.

Pro další informace viz CIRCULATION 100:1590 a 1630, 12 October 1999.

jik