Riziko krvácení při sekundární prevenci iktu antiagregačními látkami

Užití látek, snižujících srážlivost krve, se stalo běžným postupem při sekundární prevenci mozkových cévních příhod u pacientů, kteří prožili krátce trvající ischemickou příhodu (transient ischemic attack, TIA) nebo iktus. Nejčastěji používaným přípravkem – podobně jako při nestabilní angině pectoris nebo sekundární prevenci infarktu myokardu – je přitom kyselina acetylsalicylová (ASA). Z hlediska svých protisrážlivých účinků je řazena mezi protidestičkové látky: brání agregaci trombocytů tím, že inhibuje cyklooxygenázu.

Ačkoli o příznivém účinku preventivní léčby nejsou pochybnosti (zpravidla se udává relativní snížení počtu závážných cévních příhod o asi 20%), obavy vyvolávají její nežádoucí vedlejší účinky, z nichž nejvážnější je zvýšené riziko krvácení. Lékař rozhodující o nasazení léčby tedy vždy musí provést rozvahu, při které posuzuje poměr mezi příznivými a pacienta potenciálně poškozujícími efekty léčby. O riziku hemoragických příhod informují provedené klinické studie. Nedostatkem přitom ale je, že výskyt komplikací je velmi nízký (zpravidla desetiny procenta). I v poměrně velkých sestavách je proto počet komplikací malý, a i při „statistické významnosti“ nejsou čísla příliš přesvědčivá. Na druhé straně je ovšem řeč o medikamentózní prevenci, která má být používána ve velmi širokém měřítku, tedy u milionů lidí. V takové situaci mohou být i zlomky procent velmi závažné.

O získání reálné představy o účinnosti a rizicích prevence pomocí protidestičkových léčiv se pokusili v Dánsku, porovnáním a vyhodnocením výsledků osmi poměrně velkých studií, zaměřených na otázky sekundární prevence iktu.

Vyjádřeno v přepočtu na 100 roků léčby (treatment years: ukazatel, který se poněkud liší od 100 léčených pacientů/rok), u pacientů, kteří prodělali TIA nebo iktus, aspirin zabránil 1-2 novým cévním příhodám (iktus, infarkt myokardu, smrt z kardiovaskulárních příčin), za cenu zvýšení rizika smrtelného nebo vážného krvácení na 0,6-1,3 (o 0,4-0,6). Riziko hemoragických komplikací bylo u aspirinu podstatně vyšší, když byl nasazen v akutní fázi mozkové cévní příhody (zvýšení o 0,41-0,48 fatálních nebo velmi vážných příhod na 100 léčených pacientů v prvních 4 týdnech po mrtvici). Ale itak byl „čistý přínos“ léčby prevence jednoho případu úmrtí nebo ischemického iktu na každých 100 pacientů.

Ve stabilizované fázi po prodělané mrtvici již nebylo zvýšení rizika příliš patrné (tj. počet komplikací za rok byl asi stejný, jako při léčbě v akutní fázi za 4 týdny). Při shrnutí výsledků několika velkých studií se nijak podstatně neprojevil význam velikosti dávky ASA (v rozmezí 50 mg až 1300 mg/d) – poznatek, který neodpovídá obecné představě (a výsledkům některých studií) o neškodnosti dávek 50-75 mg/d a škodlivosti dávek vyšších. Autor analýzy se domnívá, že očekávaná závislost dávka/účinek by mohla chybět ze dvou důvodů: (1) pojem „závažné hemoragické příhody“ byl v různých studiích definován různě. (2) je možné, že když už je cyklooxygenáza inhibována, další zvyšování dávky ASA tento efekt nemůže zvýšit.

V některých z analyzovaných studií byl porovnáván aspirin s jinými protidestičkovými přípravky – tiklopidinem a dipyridamolem. Z hlediska poměru účinnost:riziko nejlépe vyšel tiklopidin (prevence 4,5 cévních příhod na 100 let léčby a zvýšení rizika krvácivých příhod pouze o 0,16). Zjistila to studie CATS. Ovšem tato studie se od většiny ostatních lišila mimořádně vysokou frekvencí ischemických cévních příhod ve skupině placebo a mimořádně nízkým rizikem krvácivých komplikací. To samozřejmě snižuje hodnotu uvedených výsledků, resp. varuje to před jejich nadměrným zobecňováním.

Dipyridamol riziko krvácení nezvýšil, a když byl podáván současně s aspirinem, vedlo to k zlepšení celkového poměru efekt/riziko (prevence 2,82 iktu proti zvýšení rizika krvácení o 0,6).

Autor dochází k závěru, že ideální protidestičkový přípravek by měl být efektivnější, než aspirin, měl by mít méně nežádoucích účinků a neměl by stát o mnoho více.

Celkově vzato analýza zdůrazňuje závažnost rizika hemoragických komplikací, resp. to, že je jen malý prostor mezi užitkem a potenciálním rizikem podávání aspirinu s cílem sekundární prevence TIA a ischemického iktu. To by měl lékař pacientovi jasně vysvětlit. Pacient by také měl být důrazně upozorněn, že (a proč) je zcela nevhodné brát vedle aspirinu jakýkoli další lék ze skupiny nesteroidních antiflogistik.

Podle: G. Boysen, J. Internal Med. 246:239, 1999.