Perspektivy použití hemofilové vakcíny v ČR

Na konzultačním dnu, pořádaném odbornou skupinou bakteriálních respiračních nákaz Centra epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu koncem října t.r., bylo hlavním tématem komplexní posouzení současného stavu hemofilových infekcí na území státu, především ve vztahu k navrhované vakcinaci proti Haemophilus influenzae b (dále Hib).

Tříletá multicentrická studie meningitid v ČR (doplněná o epiglotitidy podle výzkumu vedeného doc. Novákem z pediatrické kliniky FTN Praha), kterou předložila MUDr. Hobstová, měla za cíl: zjistit závažnost onemocnění a počet následků, stanovit náklady na léčbu a porovnat je s náklady na plošnou vakcinaci. Zahrnuty byly všechny oblasti Čech, severní a jižní Morava. Údaje byly získávány především z velkých infekčních klinik, spolupracovalo i několik pediatrických oddělení (nebyly ovšem zahrnuty údaje z pediatrických JIP). Diagnóza byla stanovena na základě likvorologického nálezu, mikrobiologicky bylo provedeno kultivační ověření. Invazivní hemofilová infekce byla zjištěna u 115 dětí, průměrný věk se pobyboval kolem 2 let (26, 3 měsíce). Průměrná doba hospitalizace jednoho dítěte: 6,5 dne JIP, přes 4 dny na intermediárním lůžku, 10 dní na lůžku standardizovaném. Nejčastěji nasazeným antibiotikem byly cefalosporiny 3. generace. Výsledné náklady na jednoho pacienta: 81 384 Kč v akutní péči, včetně následků (nejzávažnější – bilaterální ireverzibilní hluchota, ireverzibilní poškození zraku, hydrocefalus) 109 534 Kč. Při ročním předpokladu 60 pacientů + náklady na léčbu epiglotitid a ostatních HIB infekcí, se tak jedná zhruba o 12,6 mil. Kč (vlivem chybějících údajů z pediatrických JIP lze u meningitid předpokládat náklady ve skutečnosti ještě vyšší).

MUDr. Hobstová dále upozornila na podobnou incidenci hemofilových meningitid dětí do pěti let (v ČR je to podle studie IGA 1994-97 – 28/ 100 tisíc) v některých evropských zemích před zavedením plošného očkování (např. Francie – 28, Irsko – 27). USA, kde jsou údaje relativně nejpřesnější, to bylo 37, po očkování 9 případů/ 100 tisíc dětí. Podle autorky lze ale současné propočty považovat spíše za podhodnocené, neboť asi 1/3 meningitid zůstává etiologicky neobjasněna a jsou vedeny pod různými diagnózami.

Jak uvedla v souvislosti s výskytem neinvazivních hemofilových onemocnění doc. Marešová, i po eliminaci invazivních onemocnění zůstává dost otázek, které dnes nejsme schopni uspokojivě řešit. Etiologická diagnostika je problematická, terapie jsou empirické (aminopeniciliny nechráněné, event. s inhibitory beta-laktamáz – chráněné aminopeniciliny, popř. cefalosporiny 2. generace, u dospělých nejčastěji makrolidy). Ke zmíněným otázkám, které zatím nejsou řešitelné vakcinací, patří například to, do jaké míry jsme schopni zmapovat incidenci infekcí vyvolaných neopouzdřenými kmeny H. inf., jestliže studie prakticky neexistují ? Dojde ke změně, resp. rozšíření spektra onemocnění po zavedení očkování proti Hib ? Jaká bude situace s výskytem kmenů, produkujících beta-laktamázu nebo s výskytem neenzymatické rezistence ? A konečně, jaká bude epidemiologie a klinika onemocnění ?

MUDr.Křížová zmínila také zahájení programu surveillance invazivních onemocnění způsobených H. influenzae b (viz Věstník MZd ČR, částka 3, duben 1999). Vzhledem k tomu, že se jedná o dlouhodobý projekt, lze uvést jen některá dosavadní zjištění – např. stav databáze ve 42. týdnu loňského a letošního roku. Vloni bylo k tomuto datu zaznamenáno 43 invaz. Hib, letos 71. Vesměs se jedná o děti ve věkové kategorii 2-5 let. Poprvé byly zahrnuty epiglotitidy (24), meningitid bylo zachyceno 37, zbytek tvořily sepse a pneumonie. Není třeba dodávat, že program bude mít smysl pouze tehdy, pokud bude kvalitně probíhat obousměrná mezioborová spolupráce.

Důležitá poznámka se týkala i případného výběru samotné vakcíny. V této souvislosti je třeba usměrnit některá mylná očekávání, podle nichž by měla působit i na hemofilové infekce asymptomatické a neinvazivní. Jedná se o konjugovanou vakcínu, typově specifický polysacharid H. influenzae b, který je vázán na nosič (difterický či tetanický toxoid nebo meningokokový protein). Působí tedy pouze jako nosič pro jeden typově specifický antigen. Pro rutinní očkování by mělo být užito vakcíny kombinované, tetra nebo penta vakcíny (DITEPE + Hib a polio nebo HVB). Vzhledem k tomu, že SZO podporuje globální očkovací program ve všech zemích (do národních imunizačních programů se jich dosud zařadilo více než 25), je třeba perspektivně s tímto krokem počítat i u nás. Přestože je očkování za úhradu dostupné už nyní, nesporným efektem plošné vakcinace zůstává snížení počtu zdrojů. Obecně lze říci, že západoevropská populace, u níž převládá doporučené očkování nad povinným, má i nadále nízkou proočkovanost.

Analýza očkovaných v různých věkových skupinách také prokázala, že čím mladší je cílová skupina, tím větší je snížení nemocnosti. V ČR se v současné době k nadstandardnímu očkování řadí: vakcinace proti klíšťové encefalitidě, meningokoková vakcína A + C, HIB monovakcína, pneumokoková vakcína, vakcína proti chřipce, proti hepatitidám A a B (i když část rizikové populace je očkována standardně proti hepatitidě B, například novorozenci HBsAg pozitivních rodiček).

Jaroslava Sladká