„Vlhká terapie“ hojení ran prolamuje stereotypy

1. výročí založení Vzdělávacího centra pro hojení ran při VFN v Praze dalo podnět ke svolání sympozia, jehož účelem bylo zhodnotit dosavadní stav péče o hojení ran v ČR a posoudit perspektivy jejího dalšího rozvoje. Účast dermatologů, internistů, geriatrů, chirurgů, ale především členů ošetřovatalských týmů, včetně specializovaných sester-konzultantek, které jsou praxi nejblíže, zajistila dostatečné názorové spektrum.

Jak se ukazuje, v celé problematice hojení ran se stále více uplatňuje požadavek vyléčit, nikoli pouze ošetřovat. Postupy umožňující zefektivnění celého procesu jsou směrovány jednak k účinnosti léčby, jednak ke snížení celkových nákladů, které je aktuální zejména u chronických ran typu bércových vředů. Přestože je od 60. let klinicky prokázáno, že rána, která se hojí ve vlhkém prostředí, má o 40 % kratší dobu hojení ve srovnání s krytím suchým obvazem, dosavadní stereotypy „pravého opaku“ ustupují jen velmi pomalu a zdaleka ne na všech pracovištích. S tzv. vlhkou terapií, využívající nových krycích materiálů, pracují v současnosti v širším měřítku například ve VFN Praha a ve FN v Motole. Obecně tedy zatím převládá krytí tradiční. Proč tomu tak je a o čem vypovídají zkušenosti z pracovišť, která už začala moderní přístupy používat, jsme se zeptali P. Kadlecové z organizačního výboru 1. sympozia hojení ran, která je současně iniciátorkou založení uvedeného vzdělávacího centra.

„Specificky u problematiky chronických ran a defektů je stěžejní podmínkou dobrého výsledku spolupráce lékaře a edukované sestry. Dokonce ji lze považovat za základ úspěchu. Na lékaři je diagnostika a sledování celkového stavu pacienta, sestra by měla zajistit správné lokální ošetření. Takový tandem je ideální kombinací.

Navíc se nepochybně jedná o multididisciplinární problematiku (oční operace například se stává komplikovanou pro exacerbaci bércového vředu apod.). Tuto nezbytnou souhru demonstroval například MUDr. Pitrák (FN Motol) na modelu diabetického pacienta, kdy se na terapii podílí celá řada odborností.“

Patří tyto nové postupy k nákladným?

Právě tady by se dobře uplatnil model „platby za diagnózu“, kdy se počítají náklady na vyléčení. Příkladem může být právě zmiňovaný bércový vřed, jeden z nejproblematičtějších defektů, v naší populaci poměrně častý. Toto onemocnění je dodnes nezřídka ošetřováno celá léta a spotřeba levného materiálu typu gáz, borových vazelin, saloxylu apod., se značně prodraží. Naproti tomu, pomocí vhodně voleného vlhkého krytí, lze docílit zhojení během jednoho roku. Náklady jsou vyšší, nikoli však v dlouhodobé perspektivě a co je hlavní – zůstává vyléčený pacient.

Jeden z omylů, „dokazujících“ opak, často vychází z nerespektování samotné technologie. K výhodám vlhkého krytí totiž patří mj. i to, že má být ponecháno na ráně až několik dní. Podstatně se tak prodlužují intervaly mezi převazy a rána je ponechána v klidu (krytí má baktericidní účinek a odstraňuje zápach). Pochopitelně, dochází-li k častým a zcela zbytečným výměnám materiálu, pak je to postup velice nákladný. Doc. Pospíšilová (II.kožní klinika, FN Brno) předložila na základě svých klinických zkušeností data, která získala porovnáním terapie klasické s novými přístupy. Výsledkem byl ekonomický profit v případě volby vlhkého krytí.

V čem ještě je metodika vlhkého krytí přínosná a pro jaké indikace?

Jistě ji nelze používat ve fázi infekce, kdy rána silně secernuje. Je určena pro období granulace a epitelizace. Už bylo řečeno, že krytí suchým obvazem hojení spíše zpomaluje, bohužel ani po 40 letech nebyl tento klinicky potvrzený fakt obecně přijat. Vedle rychlejšího hojení patří k přednostem vlhkého krytí rovněž zmíněné potlačení nadměrné iritace rány. Obvazy jsou zkonstruovány tak, aby mohly být ponechány na místě až 7 dní (samozřejmě záleží na typu obvazu a fázi, v níž se rána nachází). V neposlední řadě tyto materiály nesenzibilizují. Lze je rozdělit do několika generických skupin. V podstatě se ale jedná o jednu velkou skupinu tzv. interaktivních obvazů. Obecně jsou to především hydrogely a hydropolymery, sloužící zejména k odstranění nekrózy a podpoře granulace a epitelizace. Do první podskupiny patří dále hydrokoloidy (opět podpora granulace, epitelizace), antiseptické obvazy (prevence a terapie infekce) a obvazy s aktivním uhlím a stříbrem (baktericidní a deodorizační schopnost), které jsou stále častěji vyhledávány pro unikátní baktericidní schopnost stříbra.

Podobu téměř didaktické ukázky toho, kam až lze dojít v medicínských paradoxech, má extrémní případ, který se nedávno odehrál na špičkovém chirurgickém pracovišti. Jednalo se o pacienta u něhož byla s úspěchem provedena nákladná operace na světové úrovni (čtyřnásobný by-pass a umělá srdeční chlopeň) a který přesto trpěl. Nešlo ovšem o pooperační komplikace, nýbrž o těžce zanícenou, rozpadající se ránu na noze, která vznikla po vyjmutí v. saphena. Do rány byly vkládány tampóny napuštěné chloraminem (plynulé vysušování), suché pak vytrhávány ven a vyměňovány za nové. Bylo velmi obtížné přesvědčit ošetřujícího lékaře, aby přistoupil na vlhké krytí, přičemž právě hydrogel, přiložený na dobře prokrvenou nohu, navíc po dobu 24 hodin, představuje reálnou alternativu dobrého zhojení. Po uvedeném ošetření se nekrózy uvolnily a začala probíhat granulace. Při kontrolním převazu byly v ráně opět tampóny s chloraminem...

Jaroslava Sladká