Psychiatrické odpoledne na neurologické klinice

V rámci odpoledne Psychiatrického centra Praha (PCP), konaného na Neurologické klinice 1. LF a VFN, uvedl prof. C. Höschel v roli koordinátora některé zajímavé a dosud málo známé souvislosti, zprvu spíše tušené, začínající hypotézami o roli libostních struktur v mozku, které v současnosti dospívají až do stadia ověřitelnosti. Možnosti funkčně zobrazovacích metod (PET, SPECT, fMR) tak znamenají pro současnou psychiatrii velmi mnoho, a to jak z hlediska upřesnění etiopatogeneze některých psychiatrických onemocnění, tak i diagnosticky (například zachycení diskrétních, ale reprodukovatelných strukturních změn při schizofrenii). MUDr. J. Praško opět připomněl patofyziologii a některá úskalí léčby tzv. panické poruchy.

Původní Clasingerova typologie osobnosti, na níž prof. Höschel upozorňuje jako na výchozí strukturu, operovala se třemi krajními póly: vyhledávání nového, vyhýbání se nepříjemnostem a poslední, pro psychiatrii nejdůležitější, závislost na odměně. Extrémy v tomto prostoru pak korelují s tím, co je známo z klasické psychiatrie (osobnost antisociální, explozivní, schizoid apod.). V existující kaskádě libostních struktur probíhá vzájemná inervace,která je z velké části dopaminergní. Zcela zásadní je pak to, že výstup je dopaminergní a závisí na kvalitě D2 receptorů. Je-li dopaminergní inervace v těchto strukturách nějakým způsobem defektní, mohla by se daná patologie projevovat v chování.

Tyto úvahy vedly k epidemiologickému výzkumu, zaměřenému na sledování výskytu odlišností genu pro D2 receptory v populaci (alely pro tyto receptory jsou celkem 4, přičemž A2 mají asi 3/4 populace, A1 asi 25 %, výskyt A3, A4 je zanedbatelný).

Rozsáhlá epidemiologická studie ukázala, že právě u alkoholiků, závislých na drogách nebo i na sladkostech, kuřáků, zkrátka všech těchto kategorií, kde se uplatňuje nějaká závislost, je signifikantně vyšší výskyt alely A1. Souvislost s dopaminergním přenosem na této úrovni tedy není vyloučena. Potvrzuje to i zobrazení dopaminergních receptorů pomocí PET, kde byly zjištěny rozdíly v denzitě D2 receptorů u závislého na kokainu a kontrolní osoby.

Přemostění do praxe, realizovatelné dnes právě pomocí moderních zobrazovacích metod, tak zdaleka nemusí být otázkou vzdálené budoucnosti.

Prof. Höschel dále demonstroval možnost, jak by se dal celý trs diagnóz, tak jak jsou známy z klasických učebnic, zastřešit společným názvem: syndrom narušené závislosti na odměně (tj. aditivní chování – alkoholová a drogová závislost, kouření, závislost na sladkém, impulzivní chování – syndrom poruch pozornosti, Touretteův syndrom, kompulzivní chování – deviantní sexuální chování, patologické hráčství či poruchy osobnosti různého typu). Přičemž nejde jen o tyto poruchy libostních struktur, ale i nejzávažnější psychiatrická onemocnění jako jsou schizofrenie a maniodepresivita. Atraktivita zobrazovacích metod zde souvisí mj. s dopaminovou hypotézou schozofrenie a také s tím, že u schizofrenií se už dnes všeobecně uznává přítomnost určitých reprodukovatelných strukturních změn, jejichž rozpoznání umožnily právě tyto metody. Patří sem například rozšířené kortikální rýhy, úbytek limbické tkáně, menší objem thalamu, a co je důležité z hlediska teorie řeči a jejího podílu na rozvoji schizofrenie, vymizelá asymetrie mozku.

O některých konkrétních poznatcích při využívání zobrazovacích metod PET, SPECT a fMR v psychiatrii informovali autoři Horáček, Kopeček a Španiel. Zajímavá byla například možnost ověření mechanizmu působení neuroleptik v mozku (haloperidol, klozapin, risperidon). Studie vedly ke zjištění, že existuje práh vzniku extrapyramidové symptomatiky (objevuje se zhruba při 80 % obsazenosti D2 receptorů) a práh antipsychotického účinku neuroleptické terapie (ten je mezi 65-80 % receptorové obsazenosti). Vybočuje ovšem klozapin, který bude zřejmě účinkovat přes jiný než dopaminový systém.

Při magnetické rezonanční spektroskopii lze například provádět neinvazivní měření přítomnosti řady látek v tkáni (v současné době kolem dvaceti). Umožňuje studovat molekuly obsahující vodíkové atomy, kromě vody, ale i molekuly obsahující atomy jiné (jód, fosfor apod.). Metodou jsou detegovány i volné mobilní molekuly a to je také důvodem, proč takto zatím nelze provádět receptorové studie. Nevýhodou je rovněž prostorově a časově limitovaná rozlišovací schopnost. Nejčastěji užívaným typem je dnes protonová spektroskopie, při níž je užívána zajímavá látka aminokyselina N-acetyl aspartát (NAA). Ta je přítomna výlučně v neuronech, nikoli v glii. Její role není zcela známá, zřejmě se podílí na osmoregulaci, hraje svou úlohu v syntéze fosfolipidů a patrně i v procesu myelinizace. NAA je markerem neuronální vitality. Snížení NAA je tedy projevem redukce neuronální denzity a je pozorováno např. při neurodegenerativních a demyelinizačních onemocněních, ischemii, tumoru, demenci, epilepsii. U pacienta s temporální epilepsií byla např. v místě postižení zřetelná redukce signálu NAA. Podobný byl ivýsledek vyšetření hypokampu u pacienta s Alzheimerovou demencí.

Z dalších jsou zajímavé např. signály cholinu (marker metabolismu membrán fosfolipidů), kreatinu (marker buněčného energetického metabolismu) aj.

Panická porucha (PP) se na programu semináře rovněž neojevila náhodou. MUDr. Ján Praško, CSc (PCP) se touto klinickou entitou zabývá už řadu let, navíc PP patří v klasifikaci anxiózních poruch k nejzajímavějším a nejvíce sledovaným. Také incidence onemocnění je poměrně vysoká (kolem 4 %).I když každoročně postihuje ojedinělý záchvat paniky asi 12 % lidí, ne u všech se rozvine PP.

Panický záchvat lze charakterizovat jako ohraničenou epizodu intenzivního strachu a hrůzy (úzkostné myšlenky, obavy ze smrti, zešílení, omdlení apod.), doprovázenou tělesnými a psychickými symptomy (bušení srdce, bolest na hrudi, pocity dušení, třes, mžitky před očima aj.). Spontánní nástup je obvykle doprovázen 13 poměrně přesně definovanými příznaky. Ataka nikdy netrvá déle, než epileptický záchvat (obvykle 10-20 minut). PP začíná brzy, někdy už v dětském věku a kulminuje po třicítce.

Etiopatogenezi se dnes snaží vysvětlit řada hypotéz (laktátová, respirační, neuroanatomická, serotoninergní, alterace benzodiazepinových receptorů aj.), z nichž je v poslední době nejvíce zvažována zvýšená senzitivita cholecystokininových receptorů. Dostatečně známé jsou různé substance (laktát sodný, oxid uhličitý, kofein, yohimbin aj.), navozující atak téměř výhradně u lidí s PP. Zajímavý je i poznatek, že se v případě PP nejedná o typickou stresovou situaci, jak byla zpočátku interpretována. Nebyla totiž potvrzena klasická aktivizace hypofyzárně-hypotalamo-adrenergní osy. Spíše tedy PP připomíná jakousi „vegetativní bouři“ (paroxysmus), doprovázenou až bazálním strachem.

Při diferenciální diagnostice je vhodné stav konzultovat s internistou, popřípadě imunologem (alergologem) a hned zpočátku tak zabránit opakovaným vyšetřováním u různých specialistů. Vzhledem k tomu, že epileptické záchvaty pocházející ze spánkových laloků a mají téměř shodné projevy, je zde nutné EEG ověření. Z dalších diagnóz připadá v úvahu např. Meniérova choroba, astmatický záchvat, migréna (zejm. bazilární), intoxikace aj. Celkové posouzení by měl provádět psychiatr, který je také erudovaný pro předpis psychofarmaka, popř. ve spolupráci s neurologem. Na diagnózu PP by ale měl myslet už praktický lékař, protože právě odtud se při nerozpoznané PP začíná odvíjet bludný kruh nekonečných,opakovaných, často i zbytečných vyšetřovacích pokusů, vylučujících organický původ jednotlivých příznaků. PP je léčitelná. Jako nejúspěšnější se ukázala kombinovaná terapie psychofarmakologická a psychologickopsychiatrická, zahrnující různé speciální postupy (relaxace, nácviky obávaných situací apod.). Přestože nejčastěji podávanými léky jsou benzodiazepiny (alprazolam, klonazepam), má k jejich užití autor jisté výhrady. Především během roku ztrácejí účinnost, a také na ně vzniká závislost. Vhodnější jsou proto SSRI (citalopram, paroxetin, sertralin, fluoxetin či fluvoxamin), popř. TCA (imipramin, klomipramin), IMAO (tranylcypromin) nebo RIMA (moklobemid). V praxi je obvyklé podávat kombinaci benzodiazepinu s antidepresivem, neboť první pomáhá snížit aktuální úzkost a blokovat panické záchvaty na počátku léčby. Plný účinek antidepresiva se dostaví po 3-6 týdnech, kdy je možné benzodiazepin začít vysazovat.

Léčba PP určitě není snadná, stejně jako její rozpoznání. Po období remise může dojít opět k relapsu. Není-li včas nasazena léčba, připojuje se zpravidla agorafobie. Jak uvádí P. Kukumberk, jedná se o současné postižení nervového systému jako celku, detegovatelné psychiatricky, interně, psychofarmakologicky, neurofyziologicky, neuroradiologicky, endokrinologicky i neuro-imunologicky. Nelze než souhlasit s tím, že tento komplex poukazuje na nevyhnutelnost dalšího studia, a to na multidisciplinární úrovni.

Jaroslava Sladká