Deprese u starých lidí

U pacientů ve věku nad 65 let přicházejí často deprese v souvislosti s jinými nemocemi a zdravotními problémy. Někdy je deprese obtížně odlišitelná od jiné souběžné nemoci, například od demence. Doc. Harold G. Koenig z Duke University School of Medicine, Durham, (Geriatrics, 54: 5, 56), uvádí prevalenci velké deprese u osob tohoto věku na méně než 1 %, ale dalších 10 % tvoří jiné formy depresí. U hospitalizovaných starých lidí a u obyvatelů ošetřovacích zařízení pro staré občany jde asi o 20 % z těch, kteří jsou bez kognitivních vad.

Významnou skutečností je, že lidé s depresí mají vysokou mortalitu po infarktu myokardu (IM) a mají častějí reinfarkty. Deprese představuje silný stresový faktor, na nějž reaguje nemocný tvorbou zvýšného množství kortisolu a touto cestou se vysvětluje i ovlivnění imunního systému. Koenig vychází ze známých údajů o nálezu některých virů (například cytomegaloviru), jimž se připisuje spoluúčast na vzniku plaků v koronárních arteriích. Pokus o výklad příčinného vztahu: deprese – poškození imunity – zvýšení tvorby plaků virovou infekcí – infarkt, má sice svou logiku, ale je zatím málo podložen fakty. Lépe doložené jsou představy o poklesu serotoninu v mozku a vyšší koagulabilitě destiček při depresi. Významnou úlohu při zvýšené jejich mortalitě hraje ztráta motivace, nedůvěra ve výsledek léčby a role pasivního čekání na smrt, ne-li přímo suicidální myšlenky. Stav zhoršuje porucha spánku, pocit únavy a ztráty energie, nesoustředivost, nechutenství a psychomotorické poruchy. Vcelku jde o osm symptomů, u nichž zjištění jejichž frekvence a počtu v čase dává možnost klasifikovat objektivně depresi jako maior nebo minor. Lékař by na ně měl pomyslet vždy, zjistí-li u starého pacienta depresivní náladu nebo anhedonii, nezájem o věci, které se ho týkají.

K tomu by pak měl přičíst stálé nebo třeba obden přicházející shora uvedené symptomy. V praxi dochází podle Koeniga v 70 až 90 % k tomu, že lékaři připíší depresi na vrub jiné závažné nemoci a deprese zůstane nepoznána a proto i neléčena. Na svém pracovišti zavedl Koenig jedenáctibodový dotazník, jehož zpracování zabere personálu při příjmu asi jednu minutu a pomocí něhož je u každé staré osoby proveden aktivně skríning deprese.

Terapie deprese u starých pacientů by se měla dělat individuálně a zejména by se mělo s citem využívat u slabých depresí nelékových postupů. Některému pacientovi pomůže více zájem lékaře o jeho problémy, jinému odborná pomoc psychologa. S farmakologickou léčbou je nutno počítat u pacientů se středně těžkou a závažnější depresí a je vhodné ji kombinovat s psychoterapií. Koenig nepovažuje za správné předepisovat hned jako lék první volby amitriptylin, ač je to prý velmi rozšířený postup u jeho kolegů. Dává přednost začínat SSRI, sertralinem, fluoxetinem, paroxetinem nebo citalopramem. Při poruchách spánku volí sedativní antidepresivum (tetracyklický mirtazapin). S přihlédnutím k tomu, že staré osoby nemívají prostředky na nákladnou léčbu, upozorňuje na skutečnost, že například fluoxetin má ve stáří dlouhý poločas a vystačí se se třemi tabletkami po 20 mg na týden. Pro stimulaci CNS je vhodný po zvážení rizika záchvatů bupropion. Některé z tricyklických přípravků jako nortriptylin a desipramin jsou vynikajícími antidepresivy druhé linie pro těžší pacienty. Lékař musí vždy bedlivě sledovat případné nežádoucí účinky zvoleného léku a čas, kdy lék začne účinkovat, což u antidepresiv může trvat 6 až 8 týdnů. Není na místě unáhlená změna léku ani dávkování.

Docent Koenig je velmi vzdělaným lékařem v řadě navzájem se doplňujících oborů, jako je geriatrie, psychiatrie, rodinné lékařství, psychologie a komplex sociální problematiky, včetně využití náboženství ke zlepšení kvality života gerontů. Jeho výhled do první třetiny příštího století, v níž předvídá stálý nárůst problematiky depresí u starých pacientů, vypadá velmi věrohodně. Půjde nepochybně o lékařské problémy, které budou stále více muset řešit praktičtí a rodinní lékaři s konkretní znalostí prostředí a lidí v místě bydliště, kteří se budou stále více podílet svou neziskovou, dobročinnou aktivitou na péči o depresivní spoluobčany.