Úspěšné trendy v léčbě srdečních arytmií

K 15. výročí provedení první implantace přístroje pro léčbu srdečních tachykardií – implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (IKD) na našem území, uspořádal IKEM koncem listopadu t.r. mezinárodní sympozium „Implantabilní kardiovertery – defibrilátory – dnešní kontroverze, zítřejší trendy“. Důvodem, proč se setkání konalo v Praze, byla jednak skutečnost, že IKEM patřil k prvním evropským centrům, které bylo koordinačním výborem doporučeno jako vhodné pro začlenění do pilotní ověřovací studie (v té době jediné z východoevropských zemí). Vůbec první IKD byl implantován v roce 1980 v USA (prof. Mirowski, Baltimore), na evropském kontinentě pak o dva roky později v Paříži, v bývalém Československu v roce 1984. Druhým důvodem ke svolání sympozia bylo poměrně nedávné zavedení těchto přístrojů do širší klinické praxe (oficiální souhlas v USA byl vydán teprve v roce 1985). Srovnání výsledků této léčebné metody v zemích střední Evropy, tak mělo především praktický význam v podobě předání konkrétních dat. O přesnější informace jsme po skončení sympozia požádali předsedu jeho organizačního výboru, MUDr. Jana Bytešníka, CSc.

O dosavadních zkušenostech referovali kolegové, kteří jsou zodpovědni za vedení celostátních registrů v sousedních zemích (Slovensko, Německo, Maďarsko, Polsko, Rakousko), včetně prof. Andresena, odpovídajícího za evropský registr (EURID). Součástí byly i přednášky dalších expertů z Belgie a Švýcarska.

Na základě přednesených dat lze vyvodit určitou informaci o tom, jaké jsou hlavní indikace pro implantace těchto přístrojů, věková struktura apod.

Liší se situace u nás a v okolních státech?

Implantační aktivita se dosti zásadně odlišuje především v USA a evropských zemích. V USA už byly akceptovány indikace i k tzv. profylaktické implantaci defibrilátorů, tj. u pacientů, kteří zatím neměli žádnou manifestní komorovou tachykardii, ale podle určitých klinických hledisek je u nich zvýšené riziko výskytu v budoucnosti. V Evropě panuje k této věci rezervovanější přístup a čeká se na výsledky probíhajících studií, posuzujících oprávněnost těchto profylaktických indikací. Dominují zde zatím indikace v rámci sekundární prevence, u pacientů s jednoznačně vyšším rizikem opakování závažných stavů. Největší skupinu představují pacienti s ICHS, zejména po IM, u nichž bývají projevy elektrické komorové nestability poměrně častou komplikací. Tito pacienti také tvoří početně největší soubor, ohrožený náhlou srdeční smrtí v důsledku komorových tachyarytmií.

V čem spočívají dnešní diskutované kontroverze?

Stále není jasné jakým způsobem, jak efektivně a co nejspolehlivěji provádět posuzování rizika pacientů. Je to především otázka optimální volby testů, používaných pro rizikovou stratifikaci, a poté následné rozčlenění – kdy postačí zajištění pomocí medikamentózní léčby a kdy je nutno implantovat defibrilátor. Důležitou roli má pochopitelně i revaskularizace myokardu, operativní nebo katetrizační, která rovněž sama působí jako ochranný faktor pro jeho případnou elektrickou nestabilitu.

Jaká je situace v oblasti antiarytmické farmakologické léčby. Došlo například od Sicilského gambitu k nějakému dalšímu upřesnění?

Sicilský gambit je spíše koncepcí, patofyziologickým pohledem na problematiku a výběr antiarytmické léčby u různých typů srdečních arytmií. Rozhodně nejde o její jednoznačné řešení (proarytmické působení preparátů může v kritickém stavu situaci zhoršit a přispět tak k náhlé smrti). Vztaženo na současnou populaci se jako nejbezpečnější sekundární prevence jasně ukázaly beta-blokátory, ve smyslu snížení výskytu náhlé smrti a komorových tachykardií. Z ostatních léků lze zmínit ještě amiodaron, s nímž proběhly velké randomizované studie (EMIAT, CAMIAT), které ukázaly, že snižuje výskyt arytmicky podmíněné smrti, ale v celkovém ovlivnění mortality nebyl zřetelnější rozdíl proti skupině s placebem. Randomizované studie ukázaly, že nefarmakologická léčba pomocí IKD je zatím úspěšnější. Proto je v současné době věnována taková pozornost dosažení co nejcílenější terapie. Ve skutečnosti náklady na léčbu pomocí IKD v dlouhodobé perspektivě jsou nižší než náklady například dialýzy, ale i léčby mírné a střední hypertenze (hodnotíme-li prostředky na jeden rok zachráněného života). Zmíněný léčebný postup tedy rozhodně nepatří k nejdražším, jeho nevýhodou je spíše jednorázová úhrada. V současné době musí být také indikace IKD schválena Meziústavní indikační komisí.

V čem se liší indikace ke katetrizačním ablacím a IKD?

Katetrizační ablace dnes mají dominantní postavení v léčbě supraventrikulárních tachykadrií a některých monomorfních komorových tachykardií. IKD jsou efektivnější u zcela nepravidelných a polymorfních tachykardií, zejm. fibrilace komor.

Kolik specializovaných center se u nás v současnosti aplikací IKD zabývá?

V ČR je jich 9, na Slovensku působí 3. Na sympoziu byla kritizována například situace v Rakousku, kde pracuje center 16, což je vzhledem k celkové potřebě neefektivní, v některých z nich chybí i dostatečné zkušenosti. Výhodnější je proto koncentrace v méně centrech s vyššími počty výkonů a kontinuálním servisem. To je také jeden ze současných trendů, k němuž daná specializace směřuje. K dalším patří zejména pokračující vývoj technologie samotných přístrojů (minimalizace, jednodušší zavedení), směřující i k zajištění jejich větší spolehlivosti (např. řada rozlišujících funkcí, včetně paměťových okruhů apod.). V ČR bylo v loňském roce implantováno celkem 174 přístrojů, což představuje v průměru 17 výkonů/1 milion obyvatel. Tím se řadíme k dobrému evropskému průměru. Rakousko, které se v tomto oboru řadí k evropské špičce, mělo 20/1 mil. Naopak Velká Británie nebo Francie těchto počtů nedosahovaly.

Zajímavá byla informace z Polska uvádějící nejdelší délku přežívání pacienta s IKD – 12 let. Jedná se pouze o předložené registry, navíc zkušenosti s touto léčbou ve světě jsou kratší než 20 let. Zpočátku se k této léčbě také indikovali výhradně velmi vážně nemocní s těžce poškozenými komorami. Teprve po prokázání bezpečnosti a spolehlivosti léčby, související také se zdokonalením techniky IKD a zmenšením rizika implantace, prováděné původně na otevřeném hrudníku, se indikace začaly rozšiřovat i na některé další skupiny pacientů. např. s idiopatickými komorovými tachyarytmiemi nebo kongenitálního syndromu dlouhého QT (abnormalita v průběhu repolarizace v srdečním cyklu, kdy pacienti inklinují k opakovaným tachyarytmiím). Jedná se tedy převážně o pacienty s normální srdeční funkcí a rizikem tachyarytmií. Právě u těchto pacientů, kde není limitace srdečním selháním, bude profit z IKD zřejmě nejlepší.

Jaká je bilance úspěšnosti u nás?

Naši první dva pacienti už nežijí, ale i u jednoho z nich byla doba přežívání kolem 11 let. Je-li indikace správná a pacient není limitován jiným problémem, léčba je efektivní. V našem registru, který patřil celkově k nejlépe zpracovaným, jsme analyzovali i příčiny případných úmrtí pacientů s IKD. Kolem 50 % nemocných zemřelo na srdeční selhání. Jedná se tak nepochybně o vliv přidružených komplikací – vedle komorových tachykardií trpí tito pacienti srdeční nedostatečností. Proto je důležitá komplexnost léčby. To opakovaně zaznělo i na sympoziu. Lepší výsledky jsou jednoznačně tam, kde byla provedena potřebná revaskularizace po IM. Jistě iluzivní je představa, že defibrilátor vyřeší vše... Je schopen zastavit tachykardii, nezabrání ale jejímu opakování, stejně jako srdečnímu selhávání. Například mladší pacienti s dilatační kardiomyopatií se srdečním selháním, by měli být indikováni spíše k transplantaci srdce.

Jaká je funkční kapacita IKD a přibližná periodicita jejich výměny?

Kapacita těchto přístrojů je zhruba 300350 vysokoenergetických výbojů. Výměna je jednodušší a podle našich dosavadních zkušeností se pohybuje v intervalu kolem 4 až 5 let. Záleží na počtu epizod u jednotlivých pacientů. Životnost baterie se prověřuje při průběžných kontrolách. Navíc je třeba si uvědomit, že tyto modernější přístroje už zvládají i dvoudutinovou stimulaci, tzn. působí jako dvoudutinový kardiostimulátor, u pacientů s bradykardickým problémem. Část energie se tak spotřebovává i na zajišťovací antibradykardickou stimulaci.

Jaroslava Sladká