Antidepresiva a riziko krvácení v GIT

Přestože se již v minulých letech objevovaly kazuistiky, které ukazovaly na souvislost léčby antidepresivy s krvácením v gastrointestinálním traktu, obecná zkušenost ani oficiální farmakologie takové riziko nepovažovala za prakticky významné.

Nové poznatky ale potvrzují, že některá antidepresiva (selektivní inhibitory zpětného vstřebávání serotoninu, SSRI) skutečně riziko krvácení zvyšují. A navíc, že v tomto směru působí synergicky s nesteroidními antiflogistiky, takže výsledné riziko je vyšší, než by odpovídalo prostému aditivnímu účinku (SSRI zvyšovaly riziko 2,6x, NSA 3,7x, kombinace 15,6x).

Hemoragické komplikace při léčbě SSRI jsou zpravidla jen mírné, i když případy závažného krvácení v gastrointestinálním nebo urogentiálním traktu, případně intrakraniálního krvácení, popsány byly. Pro spolehlivější zhodnocení skutečné važnosti je především potřeba získat více poznatků z praxe.

V BMJ byly koncem října uveřejněny výsledky nejnovější studie skupiny španělských autorů, kteří zpracovali údaje z britské databáze praktických lékařů. Za období duben 1993 – září 1997 bylo nalezeno 1651 případů krvácení v horní části GIT a 248 případů perforace žaludečního vředu.

52 (3,1%) pacientů s krvácením bylo léčeno SSRI – podle odhadu šlo o 1 případ na 8000 vydaných receptů na antidepresiva. Žádný z případů perforace žaludečního vředu nesouvisel s léčbou SSRI.

Studie potvrdila skutečnost synergického působení SSRI a NSA, která se – i když v menší míře – týká i kombinace SSRI s nízkými (preventivními) dávkami aspirinu.

Autoři vyšli z biochemické hypotézy souvislosti SSRI s krvácením: serotonin, uvolňovaný z trombocytů, je důležitou složkou hemostatické reakce cév na poškození stěny. Serotonin ovšem není v trombocytech syntetizován, ale je jimi vychytáván z plazmy pomocí „trasportérů serotoninu“, molekul ma povrchu destiček, které jsou podobné těm, které stejnou funkci vykonávají v mozku. Je známo, že fluoxetin i jiné SSRI blokuje získávání serotoninu trombocyty z plazmy, a že po několika týdnech léčby dojde k vymizení serotoninu z trombocytů.

Výsledky jejich studie vpodstatě s uvedou hypotézou souhlasí, i když nejsou úplně konzistentní. Když autoři klasifikují klomipramin (obecně řazený mezi tricyklická antidepresiva) jako SSRI, má to svoje biochemické opodstatnění: nejnovější poznatky o detailech mechanizmu účinku skutečně potvrzují, že většina tricyklických antidepreseiv (s výjimkou nortriptylinu a lofepraminu) působí jako SSRI. Což ovšem mimo jiné znamená, že dříve, než se „obviní“ SSRI z rizika krvácení v horních částech GIT, je třeba jasně definovat, co považujeme za SSRI, a který biochemický mechanizmus připadá v úvahu (selektivní vliv na serotonin? míra disociace se serotoninovým transportérem?). Ale ani pak není navržená hypotéza v plném souladu s nálezy: např. látkou, která se ve studii projevila jako nejvíce zvyšující riziko krvácení, byl trazodon, přípravek patřící mezi antidepresiva 2. generace.

Častou tendencí při hodnocení léčiv jsou „skupinové charakteristiky“, zdůrazňující „typické účinky“ celé skupiny. Diskutovaná studie názorně ukazuje, že to může snadno vést k nedorozumění. Léky jsou stejně individuální jako pacienti - liší se detaily své struktury, rozsahem interakcí s receptory atp. Při zobecňování je proto třeba velké opatrnosti.

Studie, založená na údajích databáze, které mají původ u praktických lékařů, také nemůže podchytit všechny důležité okolnosti. Výsledky mohla i dost podstatně ovlivnit skutečnost, že chybějí údaje o užívání volně prodejných přípravků. Přitom např. antihistaminika jako chlorfenyramin nebo difenhydramin, která se selektivně váží na transportéry serotoninu, nebo inhibitory COX jako aspirin nebo ibuprofen, jsou široce užívány. Takže otázce bude třeba nadále věnovat pozornost, a další upřesňující studie budou nutné.

Pro praxi zatím zřejmě platí jediný závažný závěr: zvýšit opatrnost při současném podávání antidepresiv (SSRI včetně klomipraminu) a NSA, zejména u pacientů, u nichž je už tak vyšší riziko krvácení. Když lékař považuje podávání léků z obou skupin za nezbytné, je třeba více uvažovat o vlastnostech jednotlivých přípravků. Riziko krvácení je možné snížit spíše výběrem NSA, než SSRI: např.volba ibuprofenu místo indometacinu sníží riziko více, než záměna paroxetinu imipraminem. Až budoucnost ukáže, jak se v praxi osvědčí nové selektivní inhibitory COX-2, tj. nakolik jejich širší užívání skutečně přispěje k odstranění problému krvácení v GIT. To by pak mohlo pomoci i při řešení otázky lékových interakcí SSRI a NSA.

Autorem redakčního komentáře je Alain Li Wan Po, ředitel Centra pro farmakoterapii založenou na důkazech při Astor University, Birmingham.

Podle: Brit. Med. J. 319:1081 a 1106, 23 October 1999.