Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page

Obsah 12/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 12 / Roč. IX / Strana 7

3x pro praxi

Infekce, kardiologie a dermatologie

1. Léčba akutní bronchitidy: antibiotika či vitamín C?

Otázka, zda léčit akutní bronchitidu antibiotiky, je stále živá. Výsledky studií jsou kontroverzní, jejich kvalita různá. Především však většinou sledují působení ATB v porovnání s placebem. Autoři popsané studie usoudili, že „nějaká léčba“ je většinou účinnější než žádná, nejde tedy o příliš důvěryhodný průkaz nezbytnosti podávat ATB. Což tedy porovnat léčbu ATB s obvyklou lidovou terapií „čajem s citrónem“ - tedy užíváním vitamínu C?

Na vzorku 220 pacientů s akutní bronchitidou porovnávali účinnost léčby azitromycinem a vitamínem C. Celková dávka byla shodná (1,5 g), první den 500mg (buď ATB nebo vit. C), v dalších 4 dnech po 250 mg/den (dtto). Všichni pacienti byli rovněž léčeni symptomaticky (dextrometorfan, inhalovaný albuterol). Stav pacientů byl sledován s pomocí dotazníku (McMaster University) 3. a 7. den. A výsledek?

Jednoznačný. Mezi výsledky pacientů, léčených ATB a těch, kteří užívali „pouze“ vitamín C, nebyl žádný rozdíl. Rozdíl nebyl ani v četnosti nežádoucích účinků. Téměř 90% pacientů se 7. den vrátilo do práce.

Doporučení pro praxi: Výsledky kvalitně zpracované studie ukázaly, že mezi účinkem léčby azitromycinem a užíváním vitamínu C není rozdíl. Vztáhneme-li však tyto výsledky ke zjištění, že vitamín C je v léčbě respiračních chorob neúčinný, znamená to jen to, že neúčinný je také azitromycin.

S ohledem na náklady i na faktor vzrůstající rezistence mikrobů vůči ATB proto jednoznačně doporučujeme v léčbě akutní bronchitidy u dospělých antibiotika nevyužívat.

Studie: A.T.Evans, The Lancet 2002;359:1648-1654
Doporučení: A.D.Tribastone, Stoney Creek Family Practice

2. Léčba kardiovaskulárních onemocnění: klopidogrel či aspirin?

Klopidogrel, inhibitor shlukování destiček, je mírně účinnější než aspirin. Vyplatí se jeho užívání v sekundární prevenci KV chorob s ohledem na cenu obou typů léčby?

Autoři využili počítačové simulace, známé jako „Coronary Heart Disease Policy Model“. Simulace počítá se všemi obyvateli USA ve věku 35-84 let a předpovídá, u kolika dojde ke kardiovaskulárnímu onemocnění v následujících 25 letech. Autoři vybrali model „pacient po IM s rizikem rekurence“ a zadali počítači 4 varianty léčby:

  1. Aspirin 325 mg/den všem pacientům, kteří jej mohou užívat.
  2. Aspirin 325 mg/den všem pacientům, kteří jej mohou užívat, a klopidogrel 75 mg/den všem těm, kteří nemohou (5,7%).
  3. Klopidogrel všem pacientům
  4. Kombinace klopidogrel + aspirin všem pacientům, kteří mohou užívat aspirin.

Počítač zahrnul také všechny důležité faktory (úmrtí, hospitalizace, výskyt krvácení do GIT, služby aj.).
Hlavním sledovaným hlediskem byla cena léčby vztažená k hodnotícímu kritériu QALY (rok bez příznaků sledované nemoci).

Výsledky: cena (USD) / QALY byla u jednotlivých léčebných strategií: 1. 11 000, 2. 31 000, 3. 250 000 a 4. 130 000.

Zatím je tedy z finančního hlediska aspirin jednoznačně výhodnější. Poměr se poněkud vyrovnává u pacientů po IM, kteří mají riziko vzniku opakované koronární příhody 3x vyšší než je průměr - tam je využití klopidogrelu jako léku první volby přijatelnější. Aby mohlo dojít k rozšíření léčby klopidogrelem na celou rizikovou populaci bez ohrožení rozpočtu resortu zdravotní péče, musela by jeho cena klesnout o 70%.

Doporučení pro praxi: Při dnešní situaci ve zdravotnictví je preventivní využívání klopidogrelu u všech pacientů po IM nedostupným luxusem. Oprávněné a finančně přijatelné je naopak jeho využívání u těch pacientů s kardiovaskulárními chorobami, kteří nemohou být preventivně léčeni aspirinem. Podmínkou pro rozšíření klopidogrelu je výrazné snížení ceny, očekávané v budoucnu.

Studie: J.M.Gaspoz, NEJM 2002;346:1800-1806
Doporučení: EJ.Lindblom, Dpt. Fam. Comm. Med, University of Missouri

pozn: cena v ČR: aspirin (Acylpyrin 10x500 mg) 10,60 Kč, klopidogrel (PLAVIX 28x75mg) 2 380,- Kč

3. Léčba chronické paronychiální infekce

Ačkoli není výjimkou, že je z okolí nehtů při chronické paronychiální infekci izolována kvasinka Candida albicans, nebývá zvykem, aby tento stav, dnes běžně považovaný za ekzém, byl léčen antimykotiky. Lékem první volby jsou steroidy.

Není to chyba? Nejde v mnoha případech o mykózu?

Otázkou se zabývala italská studie, zpracovaná na vzorku 45 pacientů ve věku 22 - 69 let, s chronickou paronychiální infekcí trvající v průměru 2,1 roku (ale u jednoho z pacientů již 40 let!), jejímž cílem bylo porovnat účinnost léčby systémovými antimykotiky a topicky aplikovanými steroidy. Byly vytvořeny tři srovnatelné skupiny, léčené:

  1. antimykotikem itrakonazolem 200 mg/den
  2. antimykotikem terbinafinem 250 mg/den
  3. topicky aplikovaným metylprednisolonem (krém 0,1%, 5 mg/den)

Léčba trvala 3 týdny, účastníci byli sledováni ještě dalších 6 týdnů. Primárními sledovanými hledisky byla přítomnost Candida albicans a klinický stav v oblasti nehtu.

Mykologické vyšetření na počátku studie prokázalo přítomnost kandid u 18 ze 45 pacientů. Jejich přítomnost však průběh onemocnění neovlivnila. K eradikaci kandidy spolu s vyléčením choroby došlo na konci studie pouze u 2 účastníků, oba byli léčeni steroidy (metylprednisolonem, skupina 3). Klinické výsledky byly nejlepší ve 3. skupině: k výraznému zlepšení došlo u 85% pacientů, léčených metylprednisolonovým krémem, ale jen u 53% (terbinafin) resp. 45% (itrakonazol) léčených systémovými antimykotiky.

Doporučení pro praxi: Výsledky této malé, ale dobře zpracované studie ukázaly, že léčba topickými steroidy je v případě chronické paronychiální infekce výrazně účinnější než léčba systémovými antimykotiky. Navíc je levnější a méně riziková. Topicky aplikované steroidy by tedy měly být léky první volby.

Ačkoli se kandida na postižených nehtech vyskytuje poměrné často, její přítomnost či absence nesouvisí s úspěšností léčby onemocnění.

Studie: A.Tosti, J.Am.Acad.Dermatology 2002;47:73-76
Doporučení: D.Rosenbaum, Dpt.Fam.Pract., Elliot Health Systems

Volně podle J. Family Medicine 2002;51:783-813 na www.jfponline.com

shp.