Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 12/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 12 / Roč. IX / Strana 8

Fotodynamická terapie: nová naděje pro pacienty se senilní degenerací makuly?

Senilní degenerace makuly (Age-related Macular Degeneration, AMD) je věkem podmíněné onemocnění zraku. Se stárnutím populace se jeho výskyt zvyšuje; např. v Austrálii je dnes AMD příčinou 37% všech případů ztráty zraku (glaukom jen 21%). Vzhledem k trendu zvyšování věku populace a k tomu, že dosavadní možnosti léčby jsou poměrně velmi omezené, je hledání nových způsobů terapie AMD jedním z hlavních témat současného výzkumu.

O nové možnosti léčby AMD referuje v zahraničním odborném tisku dr. Robyn Guymer z Centre of Eye Research v australském Melbourne.

První příznaky počínající AMD lze zjistit u cca 15% všech osob, starších 50 let. U osob nad 90 let pozorujeme symptomy AMD u více než 2/3. Obecně lze říci, že v posledních 30 letech se prevalence AMD zdvojnásobila.

Patogeneze AMD je dosud nejasná. Víme, že svůj podíl mají genetické faktory - jak silný však dosud nevíme. Je znám rovněž vliv kouření (dlouhodobé kouření riziko AMD zdvojnásobuje), hypertenze, aterosklerózy, vysoké hladiny cholesterolu v séru, zvýšené expozice světlu či nízkého příjmu antioxidantů. Vliv na riziko vzniku AMD má rovněž barva duhovky.

Naopak, zvýšený příjem antioxidantů může rozvoj nemoci zpomalit, avšak ne příliš. Navíc je třeba zvýšit jejich obsah v dietě 5-15x, což s sebou může přinášet nežádoucí následky.

Dnes nejrozšířenější formou léčby AMD je laserová fotokoagulace. Má však svá omezení: za prvé - měli bychom ji používat jen u pacientů, u nichž neovaskularizace nezasahuje centrální pole (nejde o subfoveální léze). A za druhé, teplo, vyvolané argonovým laserem, nelikviduje jen neovaskulární komplex, ale i okolní tkáň vč. rohovky.

Lze říci, že v současnosti je pacientů, pro něž je laserová fotokoagulace vhodná, sotva 20%. Jak pomoci ostatním?

Nadějí pro pacienty s AMD se subfoveálními lézemi je nová technika léčby - fotodynamická terapie. Léčba probíhá ve dvou krocích:

1. Aplikace fotosenzitivní látky. V 10minu-tové infuzi je léčenému aplikován nový lék verteporfin (syntetizován na porfyrinovém základě). Jde o fotosenzitivní látku s optimem při vlnové délce světla 680-695nm. Důležitou vlastností verteporfinu je, že se váže na LDL cholesterol, s nímž tvoří komplexy. Víme-li, že receptory pro LDL cholesterol jsou zvláště četné právě v neovaskulárním komplexu, princip metody je nasnadě. Díky vazbě na cholesterol se verteporfin naváže převážnou měrou právě tam, kde ho potřebujeme.

2. Ozáření „chladným laserem“. 5 minut po aplikaci verteporfinu je postižené místo ozářeno laserem, vydávajícím chladné světlo (vlnová délka 686nm, výkon 600mW/cm2 po dobu 83 sekund). Celková světelná dávka činí 50 mJ/cm2. Fotoexcitace verteporfinu, navázaného v neovaskulárním komplexu, vede k tvorbě volných radikálů, které způsobují destrukci buněčných membrán a dalších struktur buněk cév komplexu, dochází u nich k buněčné smrti, formování trombu a tím k vazookluzi.

V současnosti známe průběžné výsledky dvou klinických studií III. fáze, které nový způsob terapie AMD sledují. Co naznačují?

Nevýhodou metody je, že v současném stadiu vývoje nepůsobí trvale. Zákrok je nutno opakovat každé 3 měsíce v prvním roce a každý druhý měsíc v roce následujícím. Zatím je známa účinnost po dvou letech, studie pokračuje.

Uplatnění fotodynamické léčby významně snižuje riziko mírné až těžké ztráty zraku v porovnání s placebem, nejde však o účinek absolutní (59% FD vs. 31% placebo po dvou letech).

Nejde též o jakýsi „zázračný lék“; metoda pouze zastaví další vývoj onemocnění, k nápravě již vzniklých škod využití fotodynamické terapie nevede.

Naopak, dosud bylo popsáno minimum nežádoucích účinků; jen u cca 2% pacientů došlo k bolesti po infuzi a fotosenzitivním reakcím (nikoli však ke zvýšení fotosenzitivity kůže). Zde je nutno připomenout, že po provedení zákroku se pacient musí po dobu 48 hodin vyhýbat pobytu na slunci!

A ač nakonec - nikoli posledním hlediskem je cena: jedna dávka verteporfinu stojí v Austrálii 2000 AUD, což je v současném kursu přes 34 000,- Kč ...

Závěrem dodejme, že ve vývoji jsou další fotosenzitivní látky, které by mohly účinnost fotodynamické terapie ještě zvýšit; jde např. o SnET2 (cín vázaný na etyl-etiopurpurin) či lutecium texafyrin. V běhu jsou také výzkumy, zkoumající využitelnost inhibitoru VEGF (vaskulární endotelální růstový faktor) v léčbě AMD (dosud byly tato látky zkoumány především v onkologii).

Specialisté se zájmem o problematiku AMD naleznou výsledky studií a další podrobnosti na stránkách časopisu Australian Prescriber, dostupném i na Internetu.

Volně podle Australian Prescriber 2002;25:116-119 na www.australianprescriber.com

shp.