|
Zpět na výběr čísla Obsah 12/2002
|
Nádor? Ale kde že ... Velmi zajímavý případ popisují dr. S.T.M. Krishnan s kolegy z Ipswich Hospital ve Velké Británii 75-leté ženě začalo znenadála otékat břicho. Po 4 týdnech se k otoku přidala dusnost, žena začala být letargická a objevily se projevy anorexie. Praktický lékař ji doporučil k vyšetření na onkologii s podezřením na intraabdominální malignitu. Než se tomu však mohlo státi, musela být žena převezena na JIP místní nemocnice pro velmi těžkou dusnost. V anamnéze neměla žádná závažná onemocnění, neužívala léky. Během vyšetření byla shledána kachektickou a bledou, její hlas byl chraplavý. Měla vitiligo, ale ne lymfadenopatii, známky chronického onemocnění jater ani strumu. Její tělesná teplota byla 36,5°C, puls 70/min., TK 140/80 mmHg. Srdeční ozvy byly v normě, bez šelestů, dýchání bylo ztížené. Byl zjištěn mírný otok chodidel. Břicho bylo napjaté (byl zjištěn rozsáhlý ascites), avšak bez palpačně zjistitelných patologických struktur. Vyšetření prsou a rekta bylo bez abnormálního nálezu. Žena byla bdělá a orientovaná. S ohledem na věk, kachexii a ascites bylo první kolo vyšetření uzavřeno s výsledkem: předpokládaný intaabdominální maligní nádor. Žena podstoupila další sérii vyšetření. Krevní obraz byl normální, jaterní testy v pořádku. RTG potvrdil bilaterální pleurální výpotek, velikost srdce byla normální, stejně jako výsledek EKG. Byla provedena punkce dutiny břišní; tekutina ascitu obsahovala 37 g/L proteinu, cytologická analýza prokázala přítomnost mezoteliálních buněk, ale jen mála lymfocytů a žádných nádorových buněk. Nešlo ani o infekci, výsledky kultivace byly negativní. Lékaři byli zmateni. Ani ve vzorcích z opakovaných punkcí nebyly nalezeny žádné nádorové buňky, zároveň však byla výrazně zvýšena hladina nádorového markeru CA-125 (marker především karcinomů ovarií a kolon), a to na 1059 U/mL (norma max. 37 U/mL). Jiné markery (CA 19-9, CA 15-3), karcinoembryonální antigen či alfa fetoprotein však byly v normě. Přizvaný onkolog se přikláněl k tomu, že stav souvisí s ca. ovaria nebo s intraabdominální disseminací metastáz, souvisejících s dosud neidentifikovaným primárním nádorem. CT, mammografie, laparoskopie ani gastroduodenoskopie však nepřinesly nic nového - výsledky všech vyšetření byly negativní, žádný nádor nebyl nalezen. Situace začínala přivádět lékaře k zoufalství. Příznaky jasné - a nádor nikde! Situaci v poslední chvíli zachránil jeden z kolegů. Napadlo ho - chraplavý hlas, suchá kůže, ascites - nemůže jít o poruchu funkce štítné žlázy? Heuréka! Výsledky testů podezření potvrdily. Koncentrace TSH v séru byla 73 mU/L (norma do 5,7 mU/L), volný tyroxin 5 pmol/L (min. 9 pmol/L) aj. Tedy: žádný nádor, ale těžká primární hypotyreóza! Pacientka začala být okamžitě léčena levotyroxinem (25 µg/den), dávka byla postupně zvyšována až na 100 µg/den. Po 4 týdnech se hladina hormonu stabilizovala, ascites se již neobjevil. Pacientka byla propuštěna, po 6 měsících byla stále v pořádku bez jakékoli známky ascitu či maligního onemocnění. Na výrazné zvýšení hladiny nádorového markeru CA 125 (v průběhu terapie se i jeho hladiny rychle normalizovaly), které je uvedlo v omyl, však lékaři z Ipswich hned tak nezapomenou... Šlo skutečně o velmi neobvyklý případ. Dosud byl popsán pouze jediný další - šlo rovněž o starší ženu (74 let) s ascitem a hladinou CA 125 zvýšenou na 684 U/mL (jedna japonská studie sice prokázala souvislost mezi hypotyreózou a zvýšením hladiny tohoto markeru, avšak zvýšení bylo jen nepatrné - v průměru o 2 U/mL). Podle názoru autorů bylo mimořádné zvýšení koncentrace CA 125 v popsaném případě způsobeno podrážděním peritonea ascitem. Pro tuto hypotézu hovoří studie, ve které bylo zjištěno shodné zvýšení hladin CA 125 u pacientů s benigním onemocněním (např. nefrotickým sy., cirhózou jater, tuberkulózní peritonitidou, pancreatitidou, se selháním ledvin aj.) jako u pacientek s ca. ovaria. Obecně lze říci, že hypotyreóza je poměrně často se vyskytující onemocnění. Stanovení diagnózy není obtížné, příznaky zvláště u lehké či středně závažné poruchy jasné. Pokud však dojde k těžké hypotyreóze, pacient může upadnout do komatu, lze najít i perikardiální výpotek, mozečkovou ataxii či ascites. Pak může snadno dojít k situaci, kdy tyto neobvyklé příznaky odvedou lékaře od stanovení správné diagnózy. Popsaný případ byl obdobný. Dr. Krishnan s kolegy proto doporučují: než pacienta s ascitem a zvýšenou hladinou CA 125 vyděsíte onkologickou diagnózou, nikdy nezapomeňte na vyšetření funkce štítné žlázy! Volně podle BMJ 2002:325:946-7 Bližší informace nalenete v časopise BMJ na www.bmj.com shp. |
