|
Zpět na výběr čísla Obsah 12/2002
|
Po transplantaci: opatrně se statiny! Statiny jsou dnes velmi populární skupinou léčiv. Že však ani jejich využívání není bez jistých rizik, ilustruje následující příspěvek. Případ pacienta, u něhož vyvolala změna typu statinu rhabdomyolýzu, popisuje dr. Jina Bae z Brigham and Women's Hospital v Bostonu. Do nemocnice byl přijat 64-letý muž. Důvodem byly 3 týdny trvající bolesti svalů a celková slabost. Jiné příznaky neměl. V anamnéze měl transplantaci srdce před 6 lety (těžké městnavé srdeční selhání vyvolané idiopatickou dilatační kardiomyopatií), od narození měl jen l ledvinu a trpěl chronickým selháváním ledvin; lékaři usuzovali, že jde zřejmě o následek léčby cyklosporinem A (CsA). Muž užíval mnohé léky: kromě CsA také prednizon, azathioprin, diltiazem, aspirin, nizatidin, simvastatin a lisinopril. Lékaře zaujalo, že nedlouho před hospitalizací (10 týdnů) byl léčebný režim částečně změněn; došlo k náhradě pravastatinu 40 mg/den simvastatinem 20 mg/den. 4 týdny před hospitalizací byla zvýšena i dávka CsA z 50 mg/2x denně na 75 mg/2x denně. Na dotaz, zda konzumoval grapefruitový džus (ovlivňuje systém izoenzymů cytochromu P-450), odpověděl záporně. Výsledky vyšetření krve: elektrolyty Na 135 meq/L, K 6,4 meq/L, CI 100 meq/L, Ca 9,2 mg/L Dále: kreatinin 8,1 mg/dL, bilirubin 0,5 mg/dL, AST 596 U/L, ALT 415 U/L, CK 37460 U/L Krevní obraz: leukocyty 14 500/uL, hemoglobin 13,0 g/dL, destičky 316 000/µL, hladina CsA 114 ng/mL V moči: krev 4+, protein 1+; mikroskopické vyšetření prokázalo přítomnost leukocytů, erytrocytů, tubulárních buněk a mnohočetných tmavých granulárních válců. Myoglobin 42000 µg/L Po vyhodnocení všech nálezů a výsledků lékaři změnili názor. Selhání ledvin nebylo následkem léčby CsA, příčina tkvěla jinde - a byla totožná s příčinou bolestí svalů a únavou. Nynější diagnóza tedy zněla: rhabdomyolýza, doprovázená akutním selháním ledvin a akutní hepatitídou, následkem léčby simvastatinem. Po tomto poněkud překvapivém zjištění byla léčba simvastatinem a lisinoprilem okamžitě ukončena. Pacient byl podroben agresivní terapií, mající za cíl zvýšit objem moči a její alkalizaci. Po zahájení léčby sice došlo k dočasnému zvýšení hladiny CK v plazmě (40 780 U/L), poté však výrazně poklesla a nastal trvalý trend poklesu její úrovně. Pacient byl propuštěn domů 9 dní po přijetí. Cítil se dobře, CK byla 299 U/L, kreatinin 3 mg/dL. Po třech měsících se oba parametry dále normalizovaly (CK 53 U/L, kreatinin 1,6 mg/dL). Hyperlipidémie je obecnou komplikací po transplantacích orgánů. Není proto žádnou výjimkou, že pacienti po transplantacích jsou léčeni inhibitory HMG-CoA reduktázy (=statiny). Ačkoli riziko poškození svalstva následkem léčby statiny je velmi malé, není zanedbatelné - zvláště je-li pacient současně léčen CsA, erytromycinem či starším hypolipidemikem gemfibrozilem (tyto interakce vedly i k úmrtím, proto byl gemfibrozil stažen z užívání). Mechanizmus, vedoucí ke vzniku myopatie následkem léčby statiny, zůstává dosud tajemstvím. Některé hypotézy uvažují o snížené tvorbě mevalonátu a farnesolu v myocytech, jiné o roli inhibice koenzymu Q 10. Co však víme je to, že léky jako CsA, itrakonazol a další ovlivňují metabolizmus statinu a tím zvyšují jejich koncentraci v krvi. Riziko u pacientů po transplantacích (užívajících CsA) je proto zákonitě vyšší. Co se týče jednotlivých statinu - víme, že simvastatin, lovastatin, atorvastatin a cerivastatin jsou metabolizovány v systému izoenzymů cytochromu P 450 (CYP) 3A4, fluvastatin jen částečně (CYP 2C9). Pravastatin je však na rozdíl od ostatních zřejmě metabolizován v tomto enzymatickém systému jen minimálně. Je možné, že jiný způsob metabolizmu je příčinou minima zpráv o komplikacích, způsobených interakcí pravastatinu s jinými léky? Takový názor potvrzuje i popsaný případ. Dokud byl pacient léčen pravastatinem - byl v pořádku. Jakmile přešel na simvastatin, došlo k interakci s CsA a náhlému zvýšení hladin statinu v plazmě a tkáních. Svou roli hrála i léčba diltiazemem, který zvyšuje plazmatické koncentrace simvastatinu - nikoli však pravastatinu. Výsledek spolupůsobení obou faktorů? Rhabdomyolýza. Doporučení autorů: Při léčbě pacientů po transplantacích je nejvhodnějším ze statinu pravastatin. Má nejen nejlepší bezpečnostní profil, ale existují i názory, že má příznivý imunomodulační účinek právě u pacientů po transplantacích srdce, ledvin a jater. I při využití pravastatinu je však nezbytné 1) užívat nejnižší možné dávky a 2) pečlivě kontrolovat, zda si pacient nestěžuje na bolest ve svalech či zvýšenou únavu. Volně podle Journal of Nephrology 2002;15(3):317-319 Specialisté naleznou kompletní text volně na internetových stránkách JN http://www.sin-italia.org shp. |
