|
Zpět na výběr čísla Obsah 12/2002
|
Bolesti břicha a funkční poruchy GIT Termín „funkční gastrointestinální poruchy" (FGIP) je používán spíše v odborné a vědecké literatuře než v praktické medicíně. Problém je v tom, že zahrnuje široké spektrum různých potíží, příznaky se překrývají a diagnostická kritéria nejsou pevně stanovena. FGIP také nejsou jednoznačně odděleny od jiných funkčních poruch - chronického únavového syndromu, fibromyalgií nebo chronických bolestí v malé pánvi. FGIP zahrnuje: funkční dyspepsii, dyspepsii s příznaky podobnými vředové chorobě, dyspepsii s poruchami motility střeva, nespecifikovanou dyspepsii, funkční průjem a funkční zácpu, syndrom dráždivého tračníku, funkční nadýmání břicha, nespecifickované střevní potíže, funkční a nespecifikované bolesti břicha. Ale přes jistou neurčitost ve vymezení pojmu platí, že polovina pacientů v primární péči si stěžuje na FGIP - daleko nejčastěji na dráždivý tračník. Ve Velké Británii se praktický lékař setkává v průměru s osmi takovými pacienty týdně, a z toho jen jeden přichází po prvé. Kvalita života pacientů s FGIP je podstatně horší než obecné populace, dokonce horší než při některých „klasických" chronických chorobách. Nejde jen o to, že se takoví lidé „necítí dobře", a lékař by neměl podlehnout pokušení považovat jejich FGIP pouze za psychologický problém. FGIP vyžadují komplexní, biologicko-psychologicko-sociální přístup. Z etiologických faktorů má význam psychologická i fyziologická predispozice, životní prožitky i současný sociální stres pacienta. Bylo prokázáno, že FGIT může vzniknout v důsledku psychologického stavu a změněné citlivost střeva po prodělané infekci. V ordinaci praktického lékaře se podíl psychicky podmíněných FGIP pohybuje mezi 10-20%, ale na specializovaných klinikách je 30-40%, a v populaci pacientů „rezistentních k léčbě" je ještě vyšší. Na druhé straně, fyziologické studie potvrdily, že pacienti s FGIP mají abnormální viscerální vnímání a abnormální střevní motilitu. Diagnostická kritéria syndromu dráždivého tračníku: základem je anamnéza alespoň 12 týdnů abdominálních potíží v uplynulém roce. Měly by se vyskytovat alespoň dva z těchto tří příznaků - ústup potíží po defekaci, začátek potíží spojen se změněnou frekvencí stolice, případně se změněnou formou stolice. Mezi podpůrné příznaky patří méně než tři pohyby střeva za týden, více než tři pohyby za den, pocit napětí při pohybech střeva, naléhavé nucení na stolici, pocit neúplného vyprázdnění po defekaci, tvrdá nebo hrudkovitá stolice, řídká nebo vodnatá stolice, hlen ve stolici, pocit plného břicha, nadýmání nebo otékání. Příznaky FGIP často bývají jen mírné a je možné je zvládnout v primární péči, ale průměrně asi jednu třetinu pacientů je třeba odeslat k odbornému vyšetření gastroenterologem. Praktický (rodinný) lékař by se měl snažit zjistit, do jaké míry se na potížích mohou podílet somatické a psychické faktory, doporučit základní léčbu příznaků, vyloučit nádorové onemocnění a zbavit pacienta zbytečných obav ze závažného onemocnění. Symptomatická léčba je zaměřena především na zmírnění převažujících potíží - obstipace, průjmů, bolestí v břiše nebo příznaků v horní části GIT. Při příznacích v dolní části GIT jsou standardními prostředky (v závislosti na hlavních příznacích) dieta s vysokým obsahem vlákniny, laxativa, spazmolytika, antidiaroika. Při příznacích v horním GIT to jsou zpravidla H2 antihistaminika a prokinetika. Cílené studie ukázaly, že asi u čtvrtiny pacientů (i bez zjevné deprese) je možné stav zlepšit podáním antidepresiva. Psychologická podpora je součástí léčby. Mnoho pacientů se přehnaně obává závažnosti choroby (nejčastější je strach z karcinomu) - těm je třeba vysvětlit příčiny i význam potíží. Jedním z osvědčených přístupů při tom je vysvětlit pacientovi základy fyziologie činnosti zažívacího traktu, význam složité inervace jednotlivých úseků, důsledky jejích poruch (spazmy svalů střevní stěny, bolesti, tvorba plynu) i úlohu stresu při navození potíží. V obtížnějších případech je případně možné doporučit návštěvu klinického psychologa. Když léčba není dostatečně účinná a obtíže se stávají chronickými, je čas k důkladnému vyšetření. Lékař by si především měl na pacienta vyhradit dostatek času, aby se dobral příčin potíží. Je to užitečnější než několik krátkých uspěchaných návštěv, při nichž se pouze proberou aktuální příznaky. Doplňková vyšetření mohou být nezbytná, ale měla by vycházet pouze z anamnézy a příznaků daného pacienta - příliš širokému schématickému vyšetřování je třeba se vyhnout. A už vůbec by nemělo dojít k tomu, že je pacient posílán od jednoho specialisty k druhému. Opakovaná vyšetření, která nejsou z medicínských důvodů zcela nezbytná, jen zhoršují pacientovy obavy. Jsou pacienti, kteří co nejpodrobnější vyšetření sami vyžadují. U těch je třeba zvláště dbát na úplnost dokumentace, v níž by mělo být zaznamenáno, co pacient žádal, a co lékař - a z jakých důvodů - nedoporučil (odmítl). Je také třeba počítat s tím, že pacient se bude při návštěvách lékaře opakovaně dožadovat vysvětlení svých obtíží: v jeho dokumentaci by proto mělo být zapsáno, co lékař řekl a co doporučil - neměl by si při další konzultaci protiřečit. Lékař by také měl být na každou konzultaci předem připraven, včetně např. prodiskutování případu s psychologem nebo psychiatrem. Lékař by měl umět navázat s pacientem dobrý kontakt a dokázat dovést ho k aktivní spoluúčasti na rozhodování o léčbě a při dodržování dohodnutého léčebného režimu. Při léčbě FGIT zpravidla není možné očekávat rychlé trvalé výsledky. To by ale nemělo být důvodem k příliš častým změnám medikace. Cílem symptomatické léčby je obtíže zmírnit spíše než je zcela odstranit. U některých pacientů příznaky dlouhodobě přetrvávají, přesto je ale možné vhodnou a soustavnou léčbou udržet stav alespoň na takové úrovní, aby nedošlo k úpadku zdraví, případně ke zbytečnému chirurgickému zákroku. Když se rodinný lékař rozhodne pro předání pacienta psychologovi, měl by to být odborník s osobní zkušeností v léčbě problémů GIT. Je také třeba brát v úvahu, že psychologická léčba může mít efekt hlavně u mírnějších nebo středně závažných chronických FGIT, zatímco u těžkých stavů refrakterních k léčbě je naděje na úspěch malá. Specializované centrum pro léčbu chorob GIT je vhodnější. Zdroj: British Medical Journal 325:701, 28 September 2002 |
