|
Zpět na výběr čísla Obsah 12/2002
|
Akutní cholecystitida Akutní zánět stěny žlučníku daleko nejčastěji souvisí s obstrukcí ductus cysticus konkrementem. Žlučníkové kaménky má asi 10% obyvatel západních průmyslových států, ale u více než 80% zůstávají asymptomatické. Akutní cholecystitida vzniká asi u 1-3% pacientů s příznaky. Diagnóza akutní cholecystitidy je založena na zhodnocení klinických příznaků, v nejistých případech je potvrzována ultrazvukem, a když ani ten nedá jednoznačný výsledek, scintigrafií. U většiny pacientů akutní příznaky ustoupí po konzervativní léčbě, ale základním léčebným přístupem je chirurgický zákrok, cholecystektomie: klíčová otázka ale je, kdy ji provádět. Patogeneze: Přes 90% případů akutní cholecystitidy vzniká na základě obstrukce žlučových cest konkrementy nebo biliárním sedimentem („bahnem“). Obstrukce vyvolá zvýšení tlaku v žlučníku a spolu s hypersaturací žlučových kyselin cholesterolem způsobí zánět. Mimo to, poranění způsobená konkrementy vyvolávají tvorbu mediátorů zánětu, prostaglandinů I2 a E2. Asi ve 20% případů dochází k sekundární infekci, nejčastěji způsobenou bakteriemi Escherichia coli, Klebsiella spp. nebo Streptococcus faecalis. Biliární sediment je směs částic a žlučových kyselin, která může stimulovat mikrolitiázu. V některých případech (např. u žen, které opakovaně prodělaly těhotenství nebo u parenterálně vyživovaných pacientů) vznikají i větší kaménky. Naprostá většina pacientů, u nichž se vytvořil biliární sediment, zůstává bez příznaků, ale na druhé straně, i sediment může vyvolat akutní cholecystitidu. Diagnóza je založena na přítomnosti „příznakového trojúhelníku“, jehož vrcholy tvoří: (1) trvalá, t.j. více než 12 h trvající bolest v pravém horním kvadrantu břicha, (2) palpační bolestivost v pravém horním kvadrantu, případně Murphyho příznak (palpační bolestivost pravého podžebří při hlubokém vdechu) a (3) zánětlivá reakce, která se projevuje horečkou, leukocytózou, zvýšenou koncentrací C-reaktivního proteinu a zvýšenou sedimentací. Většina pacientů již dříve prodělala záchvaty kolikovitých bolestí, ale asi jedna Čtvrtina byla dosud asymptomatická. Pro odlišení od žlučové koliky je důležitá konstantní povaha bolesti a Murphyho příznak. Pokud dojde k bakteriální infekci, může se vyvinout septikémie, která podstatně zvyšuje mortalitu. Akutní cholecystitida bývá provázena mírnou žloutenkou (sérová koncentrace bilirubinu pod 60 µmol/L), která je způsobena zánětem a edémem v okolí žlučových cest a zvýšeným tlakem v žlučníku. Pacienti s podezřením na akutní cholecystitidu musí být hospitalizováni. Léčba v první linii je zaměřena na zklidnění žlučníku. Spočívá v hladovění, parenterální rehydrataci tekutinami a elektrolyty a podání analgetik. Indometacin (25 mg 3x denně po dobu jednoho týdne) může zastavit zánět a upravit porušenou kontraktilitu svalů stěny žlučníku, ke které v prvních 24 h dochází. Svými prokinetickými účinky indometacin také zlepšuje postprandiální vyprazdňování žlučníku. U pacientů se symptomatickými žlučovými kaménky může jednorázová i.m. aplikace diklofenaku (75 mg) podstatně zmírnit rozvoj akutního zánětu. Pokud se objeví celkové příznaky nebo akutní potíže během 12-24 h neustupují, je vzhledem k riziku infekce indikované podání antibiotik (např. cefuroxim 1,5 g každých 6-8 h plus metronidazol 500 mg každých 8 h). Litotripse je se střídavými úspěchy užívána při chronické cholecystitidě, ale do léčby akutního zánětu nepatří. Chirurgická léčba Asi u 20% pacientů s akutní cholecystitidou je nezbytné provést akutní cholecystektomii. Urgentní zákrok je indikován u pacientů, jejichž stav se zhoršuje, nebo když je podezření na vznik empyému, gangrény nebo perforace. U ostatních 80% pacientů je optimální načasování operace stále ještě předmětem diskusí. Otevřená cholecystektomie byla tradičně prováděna 6-12 týdnů po akutním záchvatu, aby byl čas na zklidnění zánětu. Ale pacienti, kterým byla provedena cholecystektomie laparoskopickou technikou již během prvních 72-96 h akutní příhody, mají méně komplikací a vyžadují kratší hospitalizaci. Takový postup je výhodný, jenomže v praxi se ne vždy podaří zařadit tak rychle pacienta do operačního programu. Na druhé straně, když zánět trvá déle než 72 h, začíná mít rysy chronického procesu a žlučník se dá hůře oddělit od okolní tkáně. Horší prognózu mají pacienti s horečkou nad 38°C, sérovým bilirubinem nad 170 µmol/L, mužského pohlaví a s pokročilou cholecystitidou. Perkutánní cholecystostomie je minimálně invazivní zákrok, který může být výhodným u těžkých pacientů (se závažnými komorbiditami, pacienti na JIP, pacienti s rozsáhlými popáleninami), pro které je velká operace velkým rizikem. Perkutánní cholecystostomie může být provedena přímo na lůžku v lokálním umrtvení. Může být definitivním řešením nebo dočasným opatřením (drenáž infikované žluči, později definitivní zákrok). Perkutánní cholecystostomie je úspěšná asi u tří čtvrtin pacientů. Mortalita může být zvýšena u pacientů se závažnými komorbiditami (např. s pneumonií nebo infarktem myokardu) nebo již existující sepsi. Pokud do 48 h po zákroku nedojde k podstatnému zlepšení stavu, může to ukazovat na sepsi z jiného důvodu než je cholecystitida, nedostatečně účinnou léčbu antibiotiky, na komplikace zákroku (jako je např. dislokovaný drén) nebo na nekrózu stěny žlučníku. Následky akutní cholecystitidy Gangrenózní cholecystitida se vyskytuje u 2-30% případů akutní cholecystitidy. Nejvíce rizikovou skupinou pacientů jsou muži ve věku nad 50 let, s leukocytózou a anamnézou kardiovaskulárního onemocnění. U vysoce rizikových pacientů je možné provést laparoskopickou cholecystektomii, ale operatér musí být připraven na změnu zákroku na otevřenou cholecystektomii. K perforaci žlučníku dochází asi u 10% pacientů s akutním zánětem - obvykle u těch, kteří vyhledali lékařskou pomoc pozdě, nebo kteří neodpovídali na konzervativní léčbu. Bezprostředně po perforaci může pacient cítit úlevu (protože došlo k dekompresi žlučníku), ale současně se začíná rozvíjet peritonitida. Mortalita perforace s generalizovanou žlučovou peritonitidou je značná - kolem 30%. Častější je lokalizovaná perforace s abscesem. Při palpačním vyšetření je možné nahmatat pevný útvar, ale rozhodující význam má provedení CT. Cholecystoenterické fistuly mohou vzniknout v důsledku adheze žlučníku k okolním orgánům a tvorbě perforací do nich. Podobně jako při jednoduché perforaci dochází k dekompresi žlučníku, a akutní cholecyctitida může ustoupit. Diagnózu může potvrdit rtg vyšetření. Na ileus zaviněný konkrementem (který se do střeva dostal fistulou) je třeba myslet hlavně u starších pacientů, u nichž není patrná jiná příčina obstrukce střeva, i když nemají anamnézu cholestitidy. Rychlé stanovení diagnózy je důležité, protože při pozdě operovaném ileu je mortalita 15-20% (také díky komorbiditám). Rtg vyšetření může ukázat pneumobilii (vzduch ve žlučových cestách), obstrukci střeva a neobvykle lokalizované žlučové kamínky. Akutní cholecystitida u těhotných patří k nejčastějším příčinám chirurgických zákroků během gravidity (na druhém místě hned po apendicitidě). S chirurgickým zákrokem je nejlépe počkat až do doby po porodu. Ale když se akutní příhody během jednoho trimestru vyskytnou opakovaně nebo je jiný neodkladný důvod k zákroku, bezpečnou metodou je laparaskopie. Akutní cholecystitida bez konkrementů (Akutní akalkulózní cholecystitida) je život ohrožující onemocnění (s mortalitou až 50%). Její podíl na všech zánětech žlučníku je asi 5-14%. Dochází k ní zpravidla u kriticky nemocných pacientů, hospitalizovaných pro mnohočetná zranění, pro popáleniny, po velkých chirurgických výkonech (společným jmenovatelem je masivní transfuze) aj. K rizikovým faktorům také patří dlouhodobé hladovění, výhradně parenterální výživa, diabetes mellitus, ateroskleróza, systémová vaskulitida, akutní selhání ledvin a AIDS. U pacientů s poškozenou imunitou může být primární příčinou infekční cholecystitida. Diagnózu může ztížit obluzenost pacienta, existence jiné závažné choroby, nedávno provedený velký břišní chirurgický zákrok. Důležitou pomocí je vyšetření ultrazvukem. V léčbě je u těchto případů obecně přijímanou alternativou cholecystektomie provedení perkutánní cholecystostomie. V závislosti na celkovém stavu pacienta je možné provést i časnou cholecystektomii. Zdroj: British Medical Journal 325:639, 21 September 2002 |
