|
Zpět na výběr čísla Obsah 12/2002
|
Bolesti hlavy Bolesti hlavy má alespoň občas téměř každý: je to jeden z vůbec nejčastějších důvodů návštěv lékaře. Bolesti hlavy mohou signalizovat přítomnost celkové závažné choroby, ale i samy o sobě pro pacienta představují osobní psychickou a sociální zátěž, zhoršení kvality života i finanční náklady resp. ztráty. Diagnóza bolestí hlavy většinou nevyžaduje žádnou zvláštní neurologickou kvalifikaci ani složité vyšetřování, je to denní práce praktického lékaře. Základem diagnózy je důkladná osobní anamnéza. Ale někdy je stanovení diagnózy ztíženo tím, že pacient udává různé typy bolestí. V takových případech je vhodné mu doporučit, aby si zavedl deník, do které bude zapisovat povahu a trvání bolestí, okolnosti jejich výskytu a použité léky. Po několik týdnech bývá jasno. Varovným signálem je náhlá změna charakteru bolestí, u mladého i staršího pacienta: na místě je pak obzvláště důkladné vyšetření. Většinu potřebných informací obvykle poskytne anamnéza a somatické vyšetření. Ale doporučuje se ho vždy doplnit změřením krevního tlaku a krátkým neurologickým vyšetřením včetně prohlídky očního pozadí. Vyšetřování hlavy a krku může ukázat bolestivost svalů na pohmat, omezenou pohyblivost, případně krepitace (které sice ukazují na potřebu fyzioterapie, ale nemusí být nutně příčinou bolestí hlavy). Přístrojové vyšetření (zobrazovací techniky) hlavy je účelné, jen když je podezření na jinou základní chorobu - jinak přinese jen málo užitečných informací. Mezinárodní společnost pro bolesti hlavy vypracovala klasifikaci bolestí hlavy, která rozlišuje 13 základních typů a mnoho dalších subtypů bolestí hlavy. Ale v praxi se nejčastěji setkáváme s třemi základními typy bolestí: s migrenózními, tenzními a klastrovými bolestmi hlavy, a s jedním typem sekundárních bolestí hlavy - při předávkování léky. Migréna je častá porucha, která postihuje asi 2-15% světové populace a je častější příčinou nemocnosti než epilepsie. Vyskytuje se častěji u lidí v produktivním věku (od pozdní adolescence do 50 let života), a 3x častěji u žen než u mužů. Odhaduje se, že v Evropě se každý rok vinou migrény ztrácí asi 100 milionů pracovních a školních dnů. Migréna patří k primárním bolestem hlavy. Důkazy o jejím genetickém základu stále přibývají. Migréna se již nepovažuje za primárně cévní poruchu. Její Patogeneze je dána aktivací trigemino-vaskulárního systému mechanizmem, který pravděpodobně vychází z mozkového kmene a vyvolává uvolnění algických prozánétlivých látek, vazodilataci a extravazaci plazmy. Nejasným zůstává, proč se takové pochody periodicky opakují, a proč dochází k jejich spontánnímu ukončení. Dospělí pacienti s migrénou uvádějí několik příznaků (středně závažná až silná bolest, která může být jednostranná; bolest trvá několik hodin nebo 2-3 dny; je zesílena, když člověk provádí běžné činnosti: je doprovázena nevolností, někdy i zvracením; je provázena fotofóbií a fonofóbií; záchvaty bolestí se vracejí v průměru jednou za měsíc - ale intervaly mohou trvat od jednoho týdne do jednoho roku). Pro stanovení diagnózy je nejvýznamnější údaj o nevolnosti. Asi jedna třetina pacientů trpících migrénami má před záchvatem auru: jednostrannou poruchu vidění nebo skotomy, případně (méně často) reverzibilní fekální neurologické poruchy - jednostranné parestézie na pažích, rukou nebo obličeji, které trvají 10-60 minut. Oční aura se zejména u starších pacientů může vyskytovat izolovaně, i bez záchvatu bolestí hlavy. Tenzní bolesti („normální bolesti hlavy“) jsou slabší, ale o to častější (až 80% všech bolestí hlavy) než migrenózní. Mohou také přicházet v záchvatech, které obvykle trvají několik hodin, a jejichž frekvence kolísá v širokém rozmezí. Pacienti někdy bolest popisují jako tlak (obruč kolem hlavy), který se někdy šíří do nebo od krku. Nejsou doprovázeny specifickými příznaky jako migréna. Za chronické se považují tenzní bolesti, které trvají více než 15 dní za měsíc, případně se denně vracejí. Trpí jimi asi 2-3% dospělých lidí, a mohou být příčinou částečné invalidity nebo časté pracovní neschopnosti. Tenzní bolesti mohou souviset se stresem nebo s funkčními nebo strukturálními poruchami svalů v oblasti krku a hlavy. Různé etiologické faktory se mohou kombinovat. Klastrová bolest hlavy (cluster headache) velice znepříjemňuje život asi jednomu z tisíce mužů a jedné ze šesti tisíc žen, většinou po 20. roce věku, mnozí jsou kuřáci. Je to přesně definovaný typ primární bolesti hlavy. Jde o přísně jednostrannou, vždy na téže stane se vyskytující bolest značné intenzity, s maximem kolem očí. Záchvaty bolesti trvají v typických případech 6-12 týdnů a objevují se jednou za rok nebo jednou za dva roky. Silná bolest přichází jednou i několikrát za den, nejčastěji v noci. Pacient nemůže vydržet v posteli, chodí po bytě (často ho i opouští), tiskne si hlavu nebo se tluče do hlavy, buší s ní o stěnu nebo o podlahu, pláče, křičí atp. Prudká bolest trvá 30-60 minut. U žen je častý atypický průběh. Chronická forma je vzácnější. Nedochází při ní k remisím, pacient stále pociťuje mírnou bolest, na kterou nasedají záchvaty intenzivní bolesti. Takový stav může trvat i třicet let. Bolest hlavy z předávkování léků: takové bolesti, nejčastěji vyvolané právě léky proti bolestem hlavy, se vyskytují asi u 5% populace. Může jít o kterýkoli z užívaných přípravků, včetně nesteroidních antiflogistik, analgetik, ergotaminu nebo triptanů. Ženy trpí tímto syndromem 5x častěji než muži, vyskytuje se již i u dětí. Není zcela jasné, jaký je přípustný limit užívání těchto léků (t.j. z hlediska vyvolání bolestí hlavy). Horší je ale denní užívání nízkých dávek než užívání vyšších jednou za týden. Zdá se, že nejdůležitějším faktorem je „preventivní“ užívání analgetik v obavě před bolestí, která má teprve přijít. Tyto bolesti se neobjevují, když jsou analgetika třeba i dlouhodobě užívána pro jiné bolesti, např. bolesti zad. Bolesti se často objevují nebo jsou vůbec nejhorší hned ráno po probuzení a zvyšují se s fyzickou námahou. Jen zřídkakdy jsou provázeny nevolností nebo zvracením. Diagnóza je postavena na základě příznaků a údajů pacienta. Pacient obvykle udává epizody bolesti, které se objevují již několik let, pro které musel opakovaně brát léky. Pozor při tom také na volně prodejná léčiva, jejichž složení si pacienti často vůbec neuvědomují. I v tomto případě může pomoci, když si pacient začne vést deník. Průzkumy ukazují, že množství analgetik, která si pacienti sami ordinují, je neuvěřitelné: v jedné ze studií byl průměr 35 tablet šesti různých přípravků za týden. Dříve nebo později takový pacient přijde k lékaři, protože chce, aby mu předepsal „něco silnějšího“. Diagnóza bolestí hlavy z předávkování je potvrzena, když po vysazení analgetik bolesti ustanou. Příčiny bolestí, které nesmí být opomenuty. Bolesti mohou provázet některá vážná celková onemocnění. Jsou-li jakékoli pochybnosti, je třeba vyloučit především mozkový nádor, meningitidu, subarachnoidální krvácení, temporální arteriitidu, glaukom, idiopatickou intrakraniální hypertenzi a subakutní otravu oxidem uhelnatým. Na druhé straně je dosti častá mylná diagnóza „bolesti hlavy způsobené sinusitidou“, ačkoli pacient žádný zánět dutin nemá. Diagnostika i léčba je v uvedených případech věcí příslušných odborníků. Principy léčby Většina bolestí hlavy se dá nejlépe ošetřit v primární péči, už proto, že jedním z předpokladů úspěchu je dobrý vztah mezi lékařem a pacientem. Migrénu mnoho pacientů zvládá samo, pomocí volně prodejných léků. Na druhé straně, u některých pacientů je zvládnutí migrény obtížné i přes promyšlený plán péče. Jejím prvním krokem je správná diagnóza a vysvětlení povahy nemoci pacientovi. V mnoha případech se podaří najít vyvolávací podnět (stres, deprese, obavy, menstruace, menopauza, poranění hlavy nebo krku..), z nichž alespoň některým je možné se vyhnout. Ale násilné změny způsobu života mohou samy o sobě působit nepříznivě. Pokud jde o léky, žádný z nich spolehlivě nepomáhá každému pacientovi. Účinná mohou být jednoduchá analgetika (aspirin 900 mg, paracetamol 1000 mg nebo ibuprofen 400 mg, v rozpustné formě a včas užitá - než vznikne stáza žaludku). Může být vhodné je doplnit prokinetickými antiemetiky - metoklopramidem 10 mg nebo dompridonem 20 mg), která zvyšují analgetickou účinnost tím, že povzbuzují vyprázdnění žaludku a působí proti nevolnosti a zvracení. Když tato léčba nestačí, je možné aplikovat diklofenak 100 mg a domperidon 30 mg per rectum. Pokud jde o triptany, účinnost jednotlivých přípravků se u různých pacientů liší. Nelze proto namítat proti tomu, aby pacient vyzkoušel různé přípravky. Zpravidla se nejprve používá sumatriptan 50 mg nebo zolmitriptan 2,5 mg per os. Když je potřeba zvýšit účinnost, volíme mezi rizatriptanem 10 mg, sumatriptanem 100 mg nebo zolmitriptanem 5 mg, případně sumatriptanem 20 mg v nosním spreji. V záloze zůstává eletriptan 40 mg nebo 80 mg per os. Když je hlavním požadavkem rychlost účinku nebo když zvracení brání perorální aplikaci, podáváme sumatriptan 6 mg s.c. Při značných vedlejších účincích uvedených přípravků můžeme zkusit naratriptan 2,5 mg. Když jsou hlavním problémem relapsy, může být vhodný ergotamin tartrat 1-2 mg per rectum. Pokud není kontrola akutních příznaků uspokojivá (rozhodnout o tom musí sám pacient), doplní léčbu profylaktické přípravky jako beta-blokátory (např. propranolol 80-320 mg denně), sodium valproát 0,6-2,5 mg denně, pizotifen 1,5 mg denně, amitriptylin 50-150 mg na noc, při migréně související s menstruací např. transdermální estrogen (100 µg náplast) 2x týdně nebo estradiol 1,5 mg v 2,5 g gelu denně, 3-7 dní před menstruací, případně kombinovaná perorální kontraceptiva, užívaná trvale: nejsou ale vhodná u migrény s aurou! Při rozhodování o profylakytické léčbě je třeba uvážit komorbidity a kontraindikace. Tenzní bolest si většina lidí léčí sama, ale když se dostavuje často (a léky přestávají být účinné), obvykle se obracejí na lékaře. Tenzní bolest často souvisí se sedavým způsobem života, a je možné se jí zbavit cvičením. Jindy je základním faktorem stres, jindy muskuloskeletální poruchy. Chronická tenzní bolest může být provázena depresí, která zhatí celý efekt léčby, pokud sama není léčena. Pokud se podaří odstranit základní příčinu, stačí obvykle běžná analgetika. Při chronické bolesti je vhodné, aby péči převzalo specializované centrum pro léčbu bolesti. Klastrová bolest není v primární péči častým případem, proto bývá diagnostikována třeba až po létech. To je tragické, protože bolesti jsou sice děsivé, ale léčitelné. Navíc dochází k chybám (extrakce zubů!). Léčba je úkolem odborníka: pacient by k němu měl být okamžitě poslán, jakmile se záchvat bolestí objeví. Bolest z předávkování Ideální je prevence, t.j. především poučení pacienta. Když už bolest existuje, prvním krokem je vysazení léku považovaného za příčinu. To je ovšem obvykle spojeno s přechodným zhoršením bolestí, někdy i s nevolností, zvracením a poruchami spánku. Pacient proto musí být předem upozorněn a poučen. Stav se většinou zlepší během dvou týdnů, ale mnozí pacienti vyžadují dlouhodobou péči: relapsy se během 5 let dostavují asi u 40% případů. Průběžně aktualizované informace o problematice bolesti, vhodné i pro širší veřejnost, jsou péčí World Headache Alliance k dispozici na www.w-h-a.org . Zdroj: British Medical Journal 325:881, 19 October 2002 |
