|
Zpět na výběr čísla Obsah 12/2002
|
Léčba antikonvulzivy u seniorů: vhodnější jsou nové léky Antikonvulziva jsou v psychiatrii užívána stále častěji. Spolu s častějším podáváním těchto léků pochopitelně roste i význam nežádoucích účinků léčby. Lékař si dnes často není jist, zda jsou psychické obtíže (zhoršení pozornosti, reakcí či paměti, deprese apod.) způsobeny chorobou či zda nejde o nežádoucí následek léčby. Tento aspekt je třeba brát v úvahu zvláště při léčbě starších pacientů - seniorů. Nežádoucí účinky starších léků - např. litia či tricyklických antidepresiv - na mentální stav jsou známy. Otázkou, zda u nových léků skutečně klady jednoznačně převyšují zápory i u tak problematické skupiny pacientů, jakou senioři jsou, se zabývá dr. Katherine E. Burdick z Cornell University. Příčiny problematické léčby seniorů jsou všeobecně známy. Jde nejen o fyziologické změny, doprovázející stárnutí organizmu, ale i o polyfarmacii (užívání mnoha léků současně). Připomeňme například zvýšené pH v žaludku, jeho pomalejší vyprazdňování i snížené překrvení, pomalejší motilitu střeva aj. - tyto faktory mohou např. způsobit pomalejší vstřebávání gabapentinu. Snížení tělesné hmotnosti a zvýšení podílu tukové tkáně mohou ovlivnit distribuci léku v organizmu a prodloužit poločas eliminace. Nižší hladiny albuminu snižují možnost vazby léčiva na plazmatické proteiny a zvyšují tím podíl volného (nenavázaného) léku, cirkulujícího v plazmě (např. kyselina valproová či fenytoin). Snížený metabolizmus v játrech a ledvinová clearance způsobují vyšší hladiny účinné látky v plazmě. U seniorů je proto nezbytný mnohem pečlivější monitoring, resp. velmi často jiné dávkování, než u osob ve středním věku. Vliv na metabolizmus antikonvulziv má i užívání dalších léků - např. antacid, cytostatik, antipsychotik či antagonistů kalcia. Souběžná léčba pomocí starších antikonvulziv vede často ke změnám v tvorbě jaterních enzymů, k její stimulaci nebo inhibici. Jak již bylo řečeno, léky starších generací nezřídka vyvolávaly u seniorů poruchy duševní činnosti, resp. snížení výkonosti CNS. Podívejme se nyní na stručný přehled novějších antikonvulziv v souvislosti s tím, do jaké míry jsou ony vhodné pro léčbu starších osob. 1. VALPROÁT A KARBAMAZEPIN Valproát (deriváty kys. valproové, využíván je valproát sodný, vápenatý a valpromid) je v běžné populaci rychle metabolizován na účinnou kys. valproovou, biologický poločas je zhruba 8-15 hodin. Běžná koncentrace v séru je 50-100 µg/mL. U seniorů však nižší hladina albuminů způsobuje zvýšené koncentrace volné kys. valproové v séru, navíc snížená činnost jater prodlužuje její clearance. Nepřizpůsobíme-li dávkování, můžeme očekávat výskyt nežádoucích účinků u zhruba 40% pacientů. Zvláště při perorálním podávání při akutní mánii dochází u starších pacientů k výrazné somnolenci. U starých pacientů je proto nutné pečlivé monitorování, ne však celkové koncentrace kys. valproové v séru jako u mladších osob, ale je třeba se zaměřit na sledování hladiny volné, nenavázané kyseliny. Karbamazepin se asi v 75% váže na krevní bílkoviny, biologický poločas je na začátku léčby 20-55 hodin, po 3-6 týdnech podávání se zkracuje na 8-20 hodin. Vstřebává se pomalu, vrcholné koncentrace v plazmě dosahuje po 4-24 hodinách. U seniorů se dále díky snížené hladině albuminů (a tím snížené vazbě) snižuje clearance o 40%. Pokud neupravíme dávku, dochází u starých pacientů ke zvýšení citlivosti až motorickým abnormalitám, výraznému snížení pozornosti a poruchám paměti. Obecně však lze říci, že valproát i karbamazepin mají znatelně nižší potenciál negativně působit na mentální stav seniorů, než tomu bylo u starších léků (fenytoin, fenobarbital aj.). Poslední studie naznačují, že léčíme-li těmito přípravky pacienty bez demence - jen s psychatrickou chorobou - tolerují léčbu valproátem i karbamazepinem velmi dobře a k vývoji poruch psychiky nedochází. U pacientů s byť počínajícím neurodegenerativním onemocněním (Alzheimerova choroba aj.) však může léčba i těmito novějšími preparáty vyvolat vážné zhoršení stavu. 2. LAMOTRIGIN A GABAPENTIN Lamotrigin se po p.o. podání vstřebává velmi rychle, k vrcholné plazmatické koncentraci dochází již asi po 2,5 hodinách. Na krevní bílkoviny se váže jen asi z 55%, k jeho metabolizmu dochází v játrech. Eliminační poločas je cca 29 hodin, z hlediska léčby starších pacientů je velmi zajímavé, že je u seniorů stejný jako u běžné populace. Závisí však na souběžné léčbě jinými léky (spolu s valproátem se prodlužuje zhruba na dvojnásobek, naopak při souběžné léčbě antiepileptiky s indukčními účinky se zkracuje na polovinu). Léčíme-li staršího pacienta valproátem a lamotriginem současně, je nutné zahájit podávání lamotriginu v minimální dávce a jen velmi opatrně ji zvyšovat. Jinak jej vystavujeme nebezpečí vzniku vážného morbiliformního exantému, který může vyústit až v toxickou nekrolýzu epidermis (byly popsány již i smrtelné případy). K vývoji exantému dochází nejčastěji během 2-8 týdnů po zahájení léčby, může však být i opožděn (po více než 6 měsících). Proto: jakmile zaznamenáme sebenepatrnější příznaky, nasvědčující počátku vývoje exantému, je lamotrigin okamžitě nutno vysadit (a to i v případě, že existuje pravděpodobnost jiné příčiny vyrážky). Gabapentin je analogem GABA, na rozdíl od ní však prostupuje hematoencefalickou bariérou. Dobře se vstřebává, neváže se na plazmatické bílkoviny, není metabolizován (není jím tedy ovlivněn jaterní metabolizmus), vylučuje se močí v nezměněné podobě. Maximální koncentrace v séru je dosaženo zhruba po 2-3 hodinách. Plazmatický poločas je asi 5-9 hodin. Důležité je, že při snížené funkci ledvin může dojít k jeho výraznému prodloužení - u starších osob se proto doporučuje snížit dávku o 30-50% oproti normě. Nežádoucí účinky (závratě, somnolence, ataxie, nevolnost či nystagmus) pozorujeme převážně u pacientů, kteří jsou souběžně léčeni i jiným antiepileptikem. Oba léky jsou pro léčbu starších pacientů velmi vhodné. Lamotrigin má široké rozmezí mezi terapeutickým a toxickým účinkem, nemá sedativní efekt. Gabapentin je všeobecně dobře snášen, jeho profil nežádoucích účinků je velmi příznivý. Během srovnávacích studií (gabapentin vs. karbamazepin) působil gabapentin výrazně méně nežádoucích účinků z hlediska ovlivnění duševního stavu (pozornost, paměť, rychlost duševních pochodů aj.). 3. TOPIRAMÁT Další ze skupiny nových antikonvulziv - topiramát - je pro léčbu starších pacientů méně vhodný. Porovnání s gabapentinem a lamotriginem ukázalo, že topiramát ovlivňuje nežádoucím způsobem schopnost udržet soustředění i plynulost řeči. Topiramát zůstával méně vhodný pro léčbu seniorů nezávisle na délce léčby (mentální stav byl sledován po 3 hodinách a po 2 a 4 týdnech). Navíc v kombinaci s valproátem může působit vznik hyperammonemické encefalopatie. Stav je sice po vysazení léku reverzibilní, ale zvláště u starých osob je třeba brát toto nebezpečí vážně. Shrňme, že topiramát je ze všech dosud uvedených léčiv pro léčbu seniorů nejméně vhodný. 3. LEVETIRACETAM a OXCARBAZEPIN Jde o dva zcela nové léky, uvolněné americkou FDA k používání teprve loni. Přestože primární indikací k jejich využití jsou záchvaty, je uvažováno i o širším využití. Výzkum takového využití je však dosud v plenkách. Co víme? Oxcarbazepin je ketoderivát karbamazepinu. Mechanizmus jeho účinku je shodný s karbamazepinem, jeho biologický poločas je však delší a vyvolává výrazně nižší indukci jaterních enzymů. Farmakokinetika a minimum nežádoucích účinků napovídají, že oxcarbazepin by mohl být pro léčbu seniorů velmi vhodným přípravkem. Levetiracetam je dalším antikonvulzivem, u něhož se uvažuje o využití jako stabilizátoru nálady, klinické studie však rovněž teprve probíhají. Levetiracetam je již k dispozici i našim lékařům; byl uveden na trh společností UCB pod obchodním názvem KEPPRA. Všechny podstatné informace o léku naleznete v příbalovém letáku. 4. KOMBINACE LÉKŮ Ačkoli je léčba více preparáty najednou běžná, dosud bylo vypracováno jen velmi málo studií, jejichž tématem by bylo sledování účinků kombinované léčby na mentální stav starších pacientů. Obecně lze říci, že dobré vlastnosti nových léků (zvl. gabapentinu a lamotriginu) a jejich nepatrné farmakokinetické interakce umožňují lékařům nežádoucí účinky kombinované léčby při využití těchto léčiv minimalizovat i v citlivé skupině seniorů. Můžeme tedy shrnout, že nová antikonvulziva mají vesměs výrazně užší spektrum nežádoucích účinků na mentální stav starších pacientů. Pro lékaře, kteří mají péči o seniory ve své kompetenci, však platí: i při léčbě těmito preparáty je třeba vždy mimořádně pečlivě sledovat vliv léčby na celkový psychický stav, průběžně jej vyhodnocovat a být připraven v případě potřeby velmi flexibilně léčebný kurs modifikovat. volně podle Clinical Genatrics 2002;10:25-36 Specialisté naleznou kompletní text i přehlednou tabulku na internetových stránkách časopisu na adrese http://www.mmhc.com shp. |
