Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 12/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 12 / Roč. IX / Strana 20

Srdeční selhání: dlouhodobé trendy incidence a mortality

Podle některých názorů jsme svědky epidemie chronického srdečního selhání (ChSS) - zvyšují se počty hospitalizací pro ChSS, diagnóza ChSS je stále častější, náklady na péči narůstají. Na druhé straně by se s celkově efektivnější léčbou kardiovaskulárních onemocnění měla incidence i mortalita spojená s ChSS snižovat. Je tomu tak skutečně?

Otázkou se zabývalo několik studií, ale jejich výsledky nebyly jednoznačné: na závadu byla i poměrně krátká doba sledování, neúplnost nebo nejednost výchozích údajů atp. Proto vyvolává pozornost nejnovější analýza poznatků získaných za 50 let v rámci Framinghamské studie, která nyní byla provedena právě z hlediska vývoje ChSS.

Pro účely posouzení změn v incidenci a mortalitě byly údaje získané v rámci studie rozděleny podle časových období: 1950-1969 (223 případů ChSS), 1970-79 (222), 1980-89 (307) a 1990-99 (323). Mortalita byla hodnocena podle doby od diagnózy onemocnění k úmrtí - do 30 dnů, do l a do 5 let.

K srdečnímu selhání došlo celkem u 1075 osob, podíl žen byl 51%. U mužů se za celé období 50 let incidence incidence téměř nezměnila, u žen se postupně snížila o 31-40%.

Mortalita se u mužů i žen snížila: U mužů byla v období 1950-69 v hodnocených časových limitech 12%, 30% a 70%, v poslední hodnocené dekádě 1990-99 se snížila na 11%, 28% a 59%. U žen klesla z výchozích 18%, 28% a 57% na 10%, 24% a 45%. Celkově se mortalita s každou dekádou snižovala asi o 12%.

Snížení mortality je významné, ale nelze je přeceňovat: stále ještě do 5 let od zjištění choroby polovina pacientů umírá.

Některé menší studie naznačovaly, že incidence ChSS se v posledních letech snižuje. Dávalo se to do souvislosti s lepší účinností léčby chorob, které k ChSS nejčastěji vedou - hypertenze a ischemické choroby srdeční.

Framinghamská studie, která má k dispozici podrobné údaje o zdravotním stavu všech obyvatel za 50 let, sice zjistila pokles výskytu ChSS u žen, ale nenašla žádné podstatné změny v incidenci ChSS u mužů. Snad to souvisí s tím, že u žen je nejčastějším etiologickým faktorem srdečního selhání hypertenze, zatímco u mužů prodělaný infarkt myokardu. Důsledky léčby jsou pak protichůdné: zatímco účinnější léčba hypertenze, v širokém měřítku zavedená v posledních letech, se u žen projeví menším výskytem ChSS, zvýšené přežívání mužů postižených infarktem myokardu má z hlediska vzniku ChSS důsledky právě opačné.

Ale skutečnost je složitější. To, že je více lidí s hypertenzí relativně úspěšně léčeno, by také mohlo znamenat, že jich sice méně zemře na infarkt nebo mozkovou cévní příhodu, ale tím více se jich dožije vzniku srdečního selhání (což z hlediska incidence ChSS vyrovná efekt účinné léčby hypertenze).

Pokud jde o infarkt myokardu, všechny údaje potvrzují, že počet smrtelných případů se snížil. Ale je to důsledek účinnější léčby nebo celkového snížení incidence, případně změn v průběhu ischemické choroby srdeční? Mimoto, některé studie našly v období 1979-94 statisticky významné zvýšení incidence IM u žen (dávané většinou do souvislosti s častějším kuřáctvím). Také obezita se stala v sledovaných 50 letech daleko častější - zejména u žen. Zjištěné snížení incidence ChSS u žen by proto potřebovalo jiné vysvětlení.

Poznatky o poklesu mortality jsou méně kontroverzní. Ještě při analýze výsledků Framinghmaské studie za období 1981-91 žádný pokles mortality nalezen nebyl. To ovšem bylo před širokým zavedením do praxe tak významných léků jako jsou inhibitory ACE a beta-blokátory (také např. obdobná analýza provedená ve Skotsku zjistila podstatné snížení mortality při ChSS po zavedení moderních léčiv, v období 1986-95).

Samozřejmě, mohly by se uplatnit i jiné okolnosti - např. změny ve výskytu různých forem ChSS a změněný podíl různých faktorů, které k ChSS mohou vést. Ale celkově je zpráva o snížení úmrtnosti příznivá. Hodnoceno v delší perspektivě to ovšem znamená, že podíl lidí s ChSS ve společnosti bude narůstat, a současně s tím také náklady na léčbu.

Prognostické studie očekávají, že incidence ChSS dále poroste už proto, že se rychle zvyšuje podíl osob v nejvyšších věkových skupinách (nad 65 let). Poněkud paradoxně je zřejmě třeba k této příčině doplnit i úspěšnou léčbu.

Je to připomínka skutečnosti, že k hodnocení vývoje chorob a zdravotního stavu obyvatelstva je třeba přistupovat velmi komplexně a brát v úvahu protichůdné působení různých vlivů: to, čeho chceme určitým opatřením dosáhnout, nemusí být vždycky to jediné, čeho ve skutečnosti dosáhneme.

Zdroj: New England Medical Journal 347:1397 a 1399, 31 October 2002