Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 1/99

Odborné aktuality

Ceny ministra zdravotnictví za rok 1998
Vývoj sexu a jeho biologický význam
Pokroky všeobecné medicíny
Specifické aspekty prevence ischemické choroby srdeční u žen
Korekce krátkozrakosti diodovým LTK laserem
Přístroje k audiovizuální stimulaci mozku

Farmakoterapie / Farmacie

Útočná hypolipidemická léčba v éře statinů- angiografické studie
Spironolakton – starý lék s novým využitím
Nově registrované přípravky- duben - září 1998
LÉČIVA, a.s., bilancovala rok 1998
Vitamin D jako lék první volby v terapii psoriázy?

Kardiologie

Nekardiální bolest na hrudi – diagnostická úskalí
Revaskularizace myokardu a stenty
Změna životního stylu může zastavit ischemickou chorobu srdeční
Zpětné hodnocení klinických studií potvrzuje prospěšnost aspirinu

Onkologie

Nově rozpoznané riziko transplantací - herpesvirus 8
Amifostinum
Receptor estrogenu beta – nové možnosti léčby rakoviny?
Pasivní kouření těhotných asi způsobuje poškození genomu plodu
Aktuální problémy onkologie
Proteázy u karcinomů prsu a ovaria
Novinky v terapii karcinomu prsu (adjuvantní léčba)

Metabolické poruchy

Osteoporóza
Prevence a léčba osteoporózy

Gynekologie

Antikoncepce pro sportovkyně
Hormonální substituční terapie u žen s karcinomem prsu
Vliv spermicidní látky na vaginální flóru
Infekce a předčasný porod

Neurologie

Stále málo využívaná možnost léčby závislosti na nikotinu
Neurologické následky virových encefalitid
Deficity „dobře“ živené populace

Konference - semináře

Mezinárodní speleoterapeutické sympozium
Cévní a neurologickopsychiatriacká onemocnění ve vyšším věku
AIDS – stav v roce 1998
Před Mezinárodním rokem seniorů
Karcinom děložního hrdla a infekce papillomaviry
Jednání revmatologů v jižních Čechách
Vzdělávací akce Společnosti lékařství ČLS JEP

Systémová enzymoterapie

Komplexní mechanizmy účinků systémové enzymoterapie (SET) v zánětlivých procesech

Imunologie dnes

Nachlazení nemusí být bezvýznamné
Lidské mastocyty ve zdraví a nemoci
Orální tolerance
Snížení hladiny leptinu má imunosupresivní účinky
Imunologicky privilegované tkáně

Geriatrie

Farmakoterapie inkontinence ve stáří

Zprávy

Neobvyklý vydavatelský počin Grady
Nabídka odborné literatury

Inzerce

Řádková inzerce
Komparativní multicentrická studie- transdermální fentanyl v porovnání s vnitřně užívaným morfinem s řízeným uvolňováním u nemocných s nádorovým onemocněním

l_med.gif (3046 bytes)

KARDIOLOGIE / 27. 1. 1999 / STRANA 13 / MEDICÍNA 1 / VI

Nekardiální bolest na hrudi – diagnostická úskalí

„Bolest na hrudi je vždy alarmující příznak jak pro pacienta, tak pro lékaře, který musí co nejrychleji rozhodnout, zda se nejedná o život ohrožující stav„. MUDr. Karel Lukáš, CSc., si v rámci oborových seminářů, pořádaných II. interní klinikou VFN a 1. LF UK, zvolil téma stejně aktuální jako nesnadné. Komplikací je celá řada – vedle nutnosti poměrně rychlého rozhodování, často obtížná diagnostika nebo trvalé vyhledávání léka- ře (včetně záchranné služby) valnou částí nemocných i přes vyloučení závažného posti- žení. Nekardiální bolest tak představuje značný problém nejen v oblasti diagnostické a terapeutické, ale socio-ekonomické.

Co tedy může být hlavní příčinou bolesti na hrudi? Především je třeba vyloučit příčinu kardiální (hl. mikrovaskulární angínu, ICHS), mediastinální (mediastinitida), dále plicní a pleurální, muskuloskeletární (opomíjená kostochondritida či abnormálně pohyblivé dolní žebro, postižení skeletu – ať už úrazem nebo osteoporózou, velice častý bývá vertebrogenní algický syndrom). K dalším příčinám patří psychiatrická diagnóza (zejména panické poruchy, úzkostné stavy, často i hyporondrie). Zajímavým zjištěním je i možná souvislost s menopauzou (bolesti na hrudi jsou obvykle spojeny s palpitacemi a bývají součástí komplexu obtíží). Další ze zvažovaných příčin může být kožního původu (zejména v souvislosti s herpes zoster – bolest se objeví dlouho před výsevem erupcí). A konečně poslední možný zdroj – GIT (onemocnění žaludku či pankreatu, peptický vřed).

Kardiální příčinu je jistě třeba vyloučit jako první, i s tím, že přibližně 30 % koronárních angiografií, provedených pro bolesti na hrudi, dává normální nebo nesignifikantní výsledek a 20 % pacientů hospitalizovaných na koronárních jednotkách nemá prokázánu kardiální příčinu. Velice často dochází k záměně s jícnovou bolestí (vlákna senzorických nervů z jícnu dráždí nervy sympatiku, zatím však nebyly receptory bolesti v jícnu jasně identifikovány). Jícnová bolest může pravděpodobně vznikat stimulací chemoreceptorů, což patrně nejčastěji způsobuje kyselina, ale i žluč (otázka není stále dořešena, dokonce se tvrdí, že žlučové soli jsou zodpovědny i za vznik refluxní choroby) nebo stimulací mechanoreceptorů (bylo jasně prokázáno při spasmech nebo distenzi), popř. termoreceptorů.

Kupodivu dosti často je u pacientů s koronární obstrukcí nekardiální bolest vyvolaná právě problémy s gastroezofageálním refluxem (GER). Epizody bolesti ve vztahu k refluxu jsou u pacientů s ICHS prokazovány až u 1/4 nemocných (GER může být u pacientů s ICHS navíc potencován antiangiózní léčbou). U 75 % dochází ke zlepšení stavu a vymizení bolesti po supresi kyselin. Některé léky, jako např. antagonisté kalciových kanálů, nitráty či beta blokátory, snižují tonus dolního jícnového svěrače, ale málo kdo si je dovolí vysadit. Tak vlastně vzniká bludný kruh: bolest při refluxní chorobě je velice často zaměňována za anginózní bolest, ale stimulace dolního jícnu může indukovat koronární vasokonstrikci...

Jícnová bolest může být provokována námahou, ale vyskytuje se i v klidu, a pak je chybně vysvětlována jako „angina variantní„ (dobrá tolerance zátěže je, alespoň zpočátku, určitým diagnosticko-diferenciálním kritériem). Kardiální manipulace při selektivní koronární angiografii může rovněž vyvolat motorické abnormality jícnu a dochází k jícnovým spazmům. Koronární angioplastika je spojena s jícnovou hyperalgézií, těsně po výkonu. Předpokládá se, že reflux a poruchy jícnové motility mohou být příčinou myokardiální ischemie a tím i bolesti na hrudi. Tento fenomén je nazýván „spojená angína„. Lze tedy uzavřít zjištěním, že jícnové příčiny nekardiální bolesti mohou koexistovat u pacientů s prokázaným kardiálním onemocněním.

Poruchy jícnové motility ve spojení s refluxní chorobou jsou nalézány, podle různých autorů, u 10 až 67 % pacientů s abnormální koronarografií a anginózními bolestmi. Zajímavá jsou i poměrně nedávná zjištění, která uvádějí, že pacienti s arteriální hypertenzí mají jícnovou hypermobilitu, což může ukazovat na generalizovanou dysfunkci hladkých svalů.

Co může vyvolat nekardiální bolest jícnového původů? Kyselý reflux, alterace mobility teplotou nebo objemem bolusu, stejně jako studeným obsahem. Dále vliv hyperosmolárního obsahu, mechanické stimuly, distenze nebo myoischemie.

V rámci anamnézy je možno u pacientů s bolestí jícnového původu zaznamenat atypickou odpověď na námahu (obvykle při předklonu). Může pokračovat jako bolest v zádech, může být bez laterální iradiace, často ruší spánek (v horizontální poloze dochází snáze k refluxu). Asi nejdůležitější je častá přítomnost dalších jícnových symptomů.

Charakteristika bolesti je velice různorodá. Může mizet po podání antacid, nitrátů, antagonistů kalciových kanálů, ale také se může zhoršovat. Existuje velká skupina poruch jícnové motility (např. achalazie – bolest až v 50 %, difúzní jícnové spasmy se od koronární bolesti odlišují velice těžko, segmentální spasmy – bolest až ve 29 %, nespecifická onemocnění jícnu, prokazatelná jen 24 hod. monitorováním apod.) a podle posledních údajů se zdá, že jejich vyšetřování v případě nekardiálních bolestí je zbytečné – argumentovat lze velkou nákladností a špatnou dostupností. Zajímavou jednotkou je dráždivý jícen, definován jako hypersenzitivita k jednomu podnětu nebo vyvolání stejného typu bolestí různými podněty.

Refluxní choroba je dnes nejčastěji diagnostikovanou příčinou bolestí na hrudi. Prokazována je pomocí 24 hod. pHmetrie a u 1/2 z těchto pacientů ukazuje abnormální kyselý reflux. Nejprůkaznější pro rozlišení jícnové a kardiální bolesti zůstává simultánní dlouhodobé holterovské monitorování EKG se současným monitorováním pH. Provokační testy užívané v zahraničí se u nás nepoužívají a jsou někdy nahrazovány testy fyzikálními (polknutí tuhého bolusu potravy, studeného-teplého nápoje, balónkový test apod.)

Podle autora se v poslední době nejvíce osvědčuje diagnosticko-terapeutický test, pokládaný rovněž za zcela dostačující. Pacientům s histologicky prokázanou RE, nebo jen pozitivní symptomatologií, je podávána jedna dávka inhibitoru protonové pumpy (20 až 80 mg omeprazolu) k identifikaci kyseliny. Pokud bolest vymizí, pak je daný test považován za pozitivní a je dokonce průkaznější, než test Bernsteinův (některé z novějších prací doporučovaly podávat 20 nebo 40 mg léku denně, po dobu jednoho týdne). Senzitivita i specificita je pohybovala kolem 80 %

Přestože na léčbu inhibitory protonové pumpy lze nahlížet s jistými výhradami (permanentní suprimace kyseliny je vpodstatě nefyziologická), u více než 12 let sledovaných pacientů se v souvislosti s touto medikací nevyskytly potíže. V rámci diskuse upozornil doc. MUDr. Hainer na zvýšený výskyt refluxní choroby u obézních pacientů, kde je vhodné současné podávání omeprazolu a prokinetik (např. cisapridu, který údajně zvyšuje i tonus dolního jícnového svěrače) v denní dávce alespoň 30 mg.

Jaroslava Sladká