Životní styl a kardiovaskulární morbidita

Po zavedení účinných prostředků léčby dyslipidémií, především statinů, se otázka zdá být celkem jasná: Zvýšené hladiny LDL-cholesterolu a některých dalších plazmatických lipoproteinů způsobují ischemickou chorobu srdeční. Léčba, která vede ke snížení plazmatických hladin těchto lipoproteinů, zpomaluje, zastavuje a někdy dokonce způsobí ústup aterosklerózy koronárních tepen.

V medicíně není mnoho oblastí a problémů, kterým by v posledních letech bylo věnováno tolik pozornosti a tolik rozsáhlých studií, jako právě otázce významu medikamentózního ovlivnění obsahu cholesterolu v séru, a kde by účinnost léčby byla tak přesvědčivě dokumentovaná.

Zdá se ale, že toto úsilí a jeho mimořádně dobré výsledky mají i určitý negativní vliv na myšlení lékařů i pacientů: příliš jednostranně je nasměrovávají k farmakoterapii a odvádějí pozornost od ostatních faktorů, ovlivňujících kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Ateroskleróza koronárních tepen se začíná vyvíjet v pozdní adolescenci a časné dospělosti. O hypolipidemické léčbě se ovšem – s výjimkou vrozených poruch lipidového metabolizmu – obvykle začíná uvažovat až u dospělých pacientů středního a vyššího věku. Tedy v době, kdy u řady z nich se již vyvinuly patologické změny. Podáváním vysokých dávek statinů („agresivní hypolipidemická léčba“) je možné snížit výskyt opakovaných cévních příhod – srdečních i jiných, nefatálních i fatálních, o 25% až o 40%. Takže, i když účinnost léčby je pozoruhodná, ve skutečnosti je možné před koronárními a jinými příhodami snížením cholesterolu ochránit jen menšinu ohrožených pacientů.

Je samozřejmé, že u pacienta se závažnou dyslipidémií a aterosklerózou by nebylo správné přerušovat podávání hypolipidemik a spoléhat na to, že se jeho stav zlepší přechodem na racionálnější dietu, pravidelnějším cvičením, snížením tělesné hmotnosti, tím, že přestane kouřit, případně spoléhat na úspěch léčby cílené k úpravě hypertenze nebo diabetu. Všechny provedené studie prokázaly, že pro pacienta s klinicky zřejmou aterosklerózou je snížení cholesterolu podáváním hypolipidemika nesmírně užitečné.

Základním úkolem by však zřejmě měla být prevence samotného vzniku a rozvoje aterosklerózy. Ale toho se nedá dosáhnout pouhou sekundární prevencí u osob s již prokázanou ICHS, resp. s prodělaným infarktem myokardu. Na druhé straně je nereálné navrhovat, aby hypolipidemická léčba byla zahajována u osob bez klinicky prokazatelné aterosklerózy a s jen průměrnými hodnotami cholesterolu.

Proto se znovu a znovu vrací otázka možností, které v primární prevenci kardiovaskulárních chorob může sehrát dieta, cvičení a snížení tělesné hmotnosti.

Přímá souvislost mezi obsahem nasycených tuků v potravě, hladinou cholesterolu v plazmě a rizikem ICHS byla prokázána epidemiologickými studiemi již v 50. a 60. letech. Ve většině západních zemí se po druhé světové válce výrazně zvýšila spotřeba živočišných tuků – doprovázená stejně výrazným zvýšením incidence ICHS (dnes ke stejnému procesu dochází v Japonsku a v rozvojových zemích). Obsah nasycených tuků v potravě také přímo souvisí s výskytem obezity v dané populaci – která je sama o sobě dalším rizikovým faktorem ICHS.

Tyto skutečnosti patří k „učebnicovým“ – přesto ale není správné je přebírat úplně nekriticky. Vysoká hladina cholesterolu v plazmě je spolehlivým predikčním markerem rizika ICHS – ale jen v některých populacích. Bezvýhradně to platí pro USA a západní (přesněji asi severozápadní) Evropu. V zemích jižní Evropy a Asie je uvedená korelace daleko slabší. Ačkoli spotřeba nasycených tuků je i tam vysoká, incidence ICHS je nižší. Což potvrzuje, že i nasycené tuky se uplatňují v závislosti na dalších složkách potravy a způsobu života.

Živočišné tuky mohou mít při vzniku ICHS dvojí význam: především zvyšují hladinu cholesterolu v plazmě, za druhé přispívají k vzniku obezity.

Přesto je třeba mít stále na mysli, že klíčovou otázkou není množství snědeného tuku, ale rovnováhu mezi příjmem a výdejem energie: dokud výdej odpovídá příjmu, sám obsah tuku v potravě plazmatickou hladinu cholesterolu příliš neovlivňuje. Doporučení omezit konzumaci tuků má svůj význam především jako opatření k snížení kalorické hodnoty stravy (u většiny lidí nadměrně vysoké) a tím i tělesné hmotnosti.

V poslední době se velmi aktuální otázkou stalo sledování složení různých tuků (obsah nasycených, nenasycených, polyenových a monoenových mastných kyselin aj.). V té souvislosti se jako vůbec nejškodlivější jeví tuhé margariny, upravované tak, aby je bylo možné dlouho skladovat („trans“-fat).

Až překvapivě nejasno je v tradiční otázce rybího tuku. Ačkoli tuk z některých druhů ryb při epidemiologických studiích projevoval efekt ve smyslu snížení rizika ICHS, statisticky nejvýznamnější korelace je ve skutečnosti mezi množstvím snědeného rybího masa a snížením rizika. Skutečná úloha rybího tuku přitom není úplně zřejmá – tuk různých ryb ovlivňuje hladinu LDL cholesterolu různě, žádoucím i nežádoucím směrem. Možná jde prostě o snížení podílu nasyceného tuku v potravě a zvýšení nenasyceného, a o snížení kalorické denzity potravy.

Jestliže zvýšená konzumace rybího masa může mít na jedné straně určitý význam pro snížení rizika ICHS, na druhé straně je třeba vidět i to, že rybí maso a tuk tím, že snižují přilnavost krevních destiček (a také tím, že jíst rybí maso současně znamená zvyšovat přívod soli do organizmu), zvyšují krevní tlak a riziko mozkových cévních příhod. Také tento trend je možné sledovat v Japonsku: s tím, jak se snižuje spotřeba rybího masa a tuku a zvyšuje podíl „západní“ stravy, zvyšuje se i výskyt infarktů myokardu, ale snižuje se počet případů mozkového krvácení.

Jinou často diskutovanou otázkou je vláknina. Hodnocena čistě z hlediska rizika ICHS, její úloha asi není podstatná (i když některé epidemiologické studie určitý trend v tom smyslu nalezly). Samozřejmě, na vlákninu bohatá strava, obsahující mnoho ovoce a zeleniny, přispívá k snížení příjmu nasycených tuků. Vláknina je také důležitá z obecně dietologického hlediska.

Podobně aktuální je úloha antioxidantů. Je nesporné, že na antioxidačně působící látky bohatá strava (opět – zelenina a ovoce) přispívá k snížení rizika rozvoje aterosklerotického procesu (význam souvislosti aterogenní aktivity částic LDL cholesterolu s jejich oxidací je obecně znám). Méně jasný je význam potravinových doplňků. Velké studie, věnované karotenu, ukázaly spíše na jeho negativní úlohu při vzniku malignit u kuřáků, případně nenašly vůbec žádný efekt ve vztahu k nádorům, kardiovaskulárním příhodám nebo celkové mortalitě. Ale v jedné nové malé klinické studii se karoten osvědčil u pacientů po IM – ve skupině těch, kteří ho pravidelně užívali, byl o 44% nižší výskyt opakovaných koronárních příhod. Jako účinnější se ve velkých klinických studiích jevil vitamin E (47% pokles kardiovaskulárních příhod, ale současně i mírný vzestup mortality). Skutečně přesvědčivé výsledky, prokazující účinnost antioxidační přípravků – potravinových doplňků, zatím k dispozici nejsou.

Informaci o pozitivním významu mírného požívání alkoholu pro prevenci koronárních příhod uvádíme na jiném místě.

Rostlinnými antioxidanty s prokázaným účinkem na snížení LDL a zvýšení HDL cholesterolu jsou flavonoidy a fytoestrogeny, které vykazují i řadu dalších příznivých biologických aktivit – inhibují vazbu LDL na cévní stěnu, přilnutí krevních destiček, paradoxní endotelem vyvolávanou vazokonstrikci atd.

Při různých průzkumech bývají nacházeny vztahy mezi rizikem ICHS a dalšími potravinami, ale protože chybí znalost kauzálních souvislostí, nebylo by rozumné na takové poznatky příliš spoléhat. Někdy se uvádí, že pití kávy riziko ICHS zvyšuje, ale jiné studie nezjistily nepříznivý vliv pití ani více než čtyř šálků kávy denně.

Na druhé straně se uvádí příznivý vliv nenasycených mastných kyselin obsažených v ořechách, případně česneku – ale je třeba vidět, že váha těchto informací je uměle zvyšována velkým zájmem veřejných informačních medií a laické veřejnosti o otázky zdravé výživy.

Kritický pohled na některé vžité představy o významu potravin ve vztahu k riziku ICHS neznamená, že by se jakkoli podceňovala úloha racionální diety v primární prevenci ICHS. Naopak, je třeba zdůraznit, že výchova zejména mladé generace k racionálním stravovacím návykům může zcela zásadním způsobem ovlivnit nemocnost kardiovaskulárními chorobami v příštích letech.

Podobně jako o význam diety se veřejnost intenzivně zajímá o otázky užitečnosti cvičení. Z pozorovacích studií skutečně vyplývá, že mezi intenzitou cvičení a rizikem ICHS je nepřímo úměrný vztah, že cvičení příznivě ovlivňuje lipidový metabolizmus a v dlouhodobé perspektivě i mortalitu.

Příčinou některých nedorozumění ale zřejmě je, že se zaměňuje „fyzická aktivita“ a „ dobrá fyzická kondice“ (fitness). Všechny provedené studie se shodují v tom, že příznivý vliv na morbiditu a mortalitu má pouze mírné fyzické zatěžování organizmu (např. rychlá chůze 3 km/den, při níž se spotřebovávají 4-7 kcal/min, jen mírně usilovné plavání, kondiční cvičení, rybaření, rekreačně provozované vodácké sporty, sekání trávy motorovou sekačkou, domácí údržba a malování atp.).

Důležité je, aby cvičení bylo každodenní, a aby bylo spojeno s dietou se sníženým kalorickým obsahem. K příznivým efektům pak patří úbytek tělesné hmotnosti, snížení krevního tlaku a hladiny plazmatických lipoproteinů, zlepšení glukózové tolerance a snížení inzulinémie. Cvičení je samozřejmě i podstatnou součástí rehabilitace po cévní příhodě.

Dieta i cvičení jsou v praxi zatíženy základním problémem – jak pacienta přivést k dlouhodobému dodržování dohodnutého režimu. Jedním z osvědčených způsobů jsou pravidelná kontrolní vyšetření, při nichž jsou výsledky pacientova úsilí objektivně dokumentovány (plazmatické hladiny lipidů, váha, krevní tlak...), takže pacient před sebou má zcela konkrétní cíl – co udržet, co zlepšit.

Pacientům s již prodělanou cévní příhodou by mělo být vysvětleno, že dieta a cvičení jsou doplňkem farmakologické léčby, který dále zlepšuje její výsledky. Cesta k úspěchu prevence ICHS nebude snadná ani rychlá. Toto sdělení se soustřeďuje na otázky diety a cvičení jako doplňků medikamentózní léčby. Což samozřejmě neznamená, že by měly být zanedbávány další známé rizikové faktory, uváděné v úvodní části sdělení.

Zásadní otázkou je, aby se úsilí o prevenci ICHS začalo zaměřovat na mladší část populace, u níž může přijít včas a přinést největší užitek pro budoucnost.

Problémem se podrobně zabývá J. C. LaRosa v Progress in Cardiovascular Diseases 41:137, 1998.