Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 2/99

Odborné aktuality

Životní styl a kardiovaskulární morbidita
První inhibitor COX-2 překonal výhrady FDA
Popsán další případ nozokomiální infekce HIV
Léčba chřipky zanamivirem v praxi
FDA schválila nové léky pro chronické hepatitidy B a C
Antioxidační efekt vitaminů a flavonoidů

Farmakoterapie / Farmacie

Nové o mechanizmech účinku antagonistů kalcia
Pokroky v léčbě osteoartrózy
Perspektiva betaxololu

Kardiovaskulární choroby

Infarkt myokardu - preventivní vliv malých dávek alkoholu znovu potvrzen
Je preventivní chirurgická léčba intrakraniálních aneurysmat racionální?
Vztah virových infekcí k infarktu myokardu se nepodařilo prokázat
Zpětné hodnocení klinických studií potvrzuje prospěšnost aspirinu
Moderní trendy v antikoagulační terapii cévní mozkové příhody
Přežití po mrtvici závisí na tělesné teplotě

Neurologie / Psychiatrie

Hormony, stárnutí mozku, Alzheimerova choroba
Nový přístup k léčbě deprese
Ropinizol – léčba raného stadia Parkinsonovy choroby
Ginkgo biloba u Alzheimerovy choroby
Zrychlil se vývoj nových antiepileptik
Registr pacientů s Alzheimerovou chorobou v ČR – dílčí výsledky
Parkinsonova nemoc – „pohyb směrem k pohybu“
Myasthenia gravis – zkušenosti posledního desetiletí
Až se probudí klíšťata…
Dvě novinky Novartisu pro ženy v postmenopauze
Hledání neuroanatomického podkladu schizofrenie
Léčba migrény
Migréna

Alergologie

Antihistaminika druhé generace
Nesedativní Fenistil 24®
Firemní oznámení

Metabolické poruchy / Infekce

Agresivní léčba diabetiků statiny je účelná
Aborty a malformace při diabetu jsou důsledkem zvýšené apoptózy embryonálních buněk
Fluvastatin – nová data podporující účinnost a bezpečnost v terapii kardiovaskulárních onemocnění
Enteroviry a diabetes mellitus typu 1
Meze účinnosti kombinované terapie HIV

Manažer svého zdraví

Několik poznámek na úvod nové rubriky
Co nového přináší „medicína založená na důkazech“?
Kyselina acetylsalicylová – starý i aktuální lék zároveň

Systémová enzymoterapie

Systémová enzymoterapie zánětů v klinické praxi

Imunologie dnes

Pozornost se zaměřuje na potravinové alergie
„Aktivované“ CD44 - znak aktivity autoimunitního onemocnění
Genetický základ atopie
Změna způsobu života může zastavit ischemickou chorobu srdeční
Prenatální a postnatální imunitní odpovědi na alergen

Zprávy

Vážení čtenáři
Vzdělávací akce Společnosti lékařství ČLS JEP

Inzerce

Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

NEUROLOGIE * PSYCHIATRIE / 18. 2. 1999 / STRANA 8 / MEDICÍNA 2 / VI

Parkinsonova nemoc – „pohyb směrem k pohybu“

Screeningový dotazník Parkinsonovy nemoci
(podle Duarteho)

  1. Je pro Vás obtížné vstát ze židle?

  2. Je Vaše písmo menší než bylo dříve?

  3. Říkají Vám lidé, že mluvíte slabším hlasem než dříve?

  4. Máte zhoršenou rovnováhu při chůzi?

  5. Stává se Vám, že se zarazíte při průchodu dveřmi, jako by Vám přimrzly nohy?

  6. Zdá se být výraz Vaší tváře oproti dřívějšku otupělý?

  7. Třesou se Vám ruce nebo nohy?

  8. Je pro Vás obtížné zapínat knoflíky?

  9. Šoupáte při chůzi nohama a děláte krátké kroky?

Je-li nejméně na pět otázek kladná odpověď, je diagnóza Parkinsonovy nemoci pravděpodobná.
(Parkinsonova nemoc, diagnostický a léčebný standard, Evžen Růžička, Jan Roth, PNP 1998)

Zatímco v roce 1817 byla nemoc popsaná Jamesem Parkinsonem v knize „An Essay on the Shaking Palsy“ považována za onemocnění do té doby velmi vzácné, patří dnes k vůbec nejčastějším neurologickým chorobám, a to nejen v české populaci. Kontinuální úsilí na poli výzkumu i kliniky, zahájené již v minulém století, odráží naléhavost řešení nebo kompenzace stavů, vyčleňujících nemocné z běžných (někdy i základních) životních aktivit.
Zejména poslední desetiletí přineslo řadu povzbudivých výsledků, v jejichž kontextu pak samotná bilance právě ukončeného roku rozhodně patří k těm úspěšnějším. Oprávněně tak lze hovořit o několika přínosných novinkách, které mohou podstatně zkvalitnit perspektivy nemocných s Parkinsonovou chorobou. Základním předpokladem úspěšné léčby však zůstává včasná a správná diagnóza (četnost omylů není právě zanedbatelná). K tomu by měl přispět i nově zpracovaný diagnostický a léčebný standard (vydán samostatně Psychiatrickým centrem Praha jako příručka s komentářem a přehledem praktických postupů). Jednoho z autorů, doc. MUDr. Evžena Růžičku, CSc. (Centrum extrapyramidových onemocnění, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha) jsme požádali o souhrn nejpodstatnějších informací z dané oblasti, použitelných v současné klinické praxi.

Jaké novinky přinesl loňský rok a které z nich považujete pro léčbu Parkinsonovy nemoci za nejpřínosnější?

V podstatě jde o čtyři stěžejní okruhy. Především v oblasti farmakologické léčby Pakrinsonovy nemoci (PN) se u nás za poslední rok objevila řada nových preparátů. I když nelze zatím u všech plně zhodnotit míru jejich účinku, některé z nich očekávání splnily a pomohly tak výrazně zlepšit osud nemocných. K představitelům této linie patří především noví agonisté dopaminu (AD), jejichž hlavní předností je přímý účinek na dopaminové receptory. Skupina AD, která se objevila na našem trhu, má oproti starším lékům některé nové vlastnosti – delší poločas účinku vede k vyrovnanější stimulaci receptorů a blíží se tak fyziologickému působení dopaminu na receptory striata, současně pomáhá redukovat výskyt nežádoucích účinků. Jedná se celkem o tři preparáty (dihydroergokriptin, pergolid a pramipexol), přičemž nejvíce zkušeností je zatím s pergolidem, patřícím v současnosti k nejužívanějším AD v USA. Zdá se však, že účinky všech tří látek jsou srovnatelné a jejich použití, zejm. u pacientů s pozdními komplikacemi PN, je skutečně efektivní. Oprávněně se prosazuje nasazení těchto léků i u počátečních stadií onemocnění, kde by jednak pomohly snížit spotřebu ostatních preparátů (hlavně L-DOPA) a pravděpodobně i oddálit nástup pozdních komplikací. Dokonce se objevují i úvahy o tom, že podávání AD může mít neuroprotektivní efekt. To však zatím klinické studie nepotvrdily.
Další novinkou, která se začíná uplatňovat v našich podmínkách, je léčba kontinuální infúzí apomorfinu (vztahuje se k nejtěžším pacientům, kde selhává kompenzace běžnými metodami). Nejedná se o látku novou (v minulosti byla užívána téměř výhradně v averzivní léčbě alkoholizmu), mimo známý emetický účinek je ale pro danou oblast významný především značný centrální dopaminergní efekt, navíc s rychlým nástupem. Díky domperidonu, který potlačuje zvracení, lze této kvality nyní léčebně využívat. Velmi příznivý vliv infúze je dán stabilní kontinuální stimulací receptoru pro dopamin, současně se daří odstranit většinu nežádoucích projevů (léčbou vyvolané kolísání stavu či mimovolní pohyby). Metoda je samozřejmě nákladná a může být prováděna pouze zkušeným pracovištěm. Jak ale potvrzuje praxe, jsou dosavadní výsledky velmi dobré. V Anglii jsou např. léčeny desítky pacientů výhradně touto metodou. Návrat k běžným aktivitám z lůžka či pojízdného křesla, na které byli nemocní upoutáni celá léta, je asi něčím, co se vymyká pouhé ekonomické kalkulaci.

Jaká je situace se zaváděním kontinuálních infúzí v ČR?

První pacienty jsme zavedli na pumpu už před dvěma lety, tehdy ale metoda narazila na technické problémy. V loňském roce se, zejména díky aktivitě as. Kaňovského z brněnského centra, podařilo získat vhodnější typ pumpy pro kontinuální léčbu a metodika se rozvíjí velmi dobře.
V pořadí třetí možností, která je novinkou v celosvětovém měřítku, je neurochirurgický způsob léčby. Jedná se o vysokofrekvenční hlubokou mozkovou stimulaci, kdy je do příslušného jádra či spoje trvale zavedena elektroda vysílající nízkovoltážní (1-2 V) signál o frekvenci kolem 120-140 Hz. Podle místa zavedení elektrody je pak stimulací potlačena funkce dané mozkové oblasti a tím ovlivněn i příslušný příznak. Důležitým výstupem je i možnost podstatně redukovat farmakoterapii.
V našem centru jsme měli v loňském roce příležitost indikovat k tomuto výkonu první tři pacienty. Byl proveden na Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice Na Homolce. Tato spolupráce by měla pokračovat.
Výčet v současnosti nejperspektivnějších postupů doplňuje zapojení inhibitorů COMT (katechol-O-metyltransferáza), které se jeví jako velice nadějné pro léčbu pozdních stadií PN. Blokáda COMT může u PN zajistit v krevní plazmě a mozku zvýšení hladiny L-DOPA a tím i vyšší množství dopaminu ve striátu. V posledních měsících došlo však během této léčby na několika zahraničních pracovištích k úmrtí na jaterní selhání. Zatím ale nebyla vysvětlena souvislost s aplikací COMT. Do doby, než se situace vyjasní, bylo užívání jednoho z těchto preparátů (tolcapon) pozastaveno. V našich podmínkách je jeho použití vyhrazeno pro nejtěžší pacienty, kde nelze dosáhnou úpravy jinou formou. Smí se rovněž podávat pouze těm, kteří prošli specializovanými centry pro diagnostiku a léčbu PN.
V této souvislosti lze zmínit i dočasný rozruch způsobený výsledky britské studie, která ve skupině pacientů léčených kombinací selegilinu a L-DOPA prokázala výrazné zvýšení úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin. Pochyby však byly opuštěny (možné zkreslení nevhodným složením souboru a nejasnostmi statistického zpracování) a v současnosti je u nás selegilin užíván především v monoterapii u počátečních stadií onemocnění.

Mediálním hitem se v poslední době staly zprávy o možném léčebném využití marihuany...

Tyto informace způsobily mezi pacienty značné pozdvižení – poněkud předčasné a neopodstatněné. Obecně sice nelze tuto hypotézu zcela popřít. K dispozici jsou ojedinělé zprávy o účincích marihuany na parkinsonský třes, jiné podávají i jednoznačný důkaz o přítomnosti specifických receptorů v bazálních gangliích mozku pro látky z marihuany (cannabioidní receptory). Tyto receptory zřejmě zprostředkovávají vedle psychických účinků marihuany i účinky na hybnost. Představy o léčebném využití látky v podobě čistě rostlinného preparátu nebo dokonce kuřiva, jsou jistě naivní. Existují pokusy s výrobou syntetických derivátů marihuany, na jejichž podkladě byl v 80. letech v USA zaregistrován Marinol, používaný však poměrně krátce. V současnosti je v některých státech Unie znovu obnovena jeho registrace, indikace se však vztahuje pouze ne stavy neztišitelných bolestí nebo zvracení u zhoubných nádorů v terminálních stadiích, AIDS apod. Nepochybně jsou ale tyto kampaně stimulem pro další farmaceutický výzkum.

Zmínil jste i ne právě uspokojivou diagnostickou přesnost v terénu. K jakým chybám dochází v souvislosti s PN nejčastěji?

I když PN patří v populaci k relativně častým onemocněním a základní diagnostiku by tedy měli zvládat neurologové, internisté i praktici, bývá někdy klinická diagnóza zatížena omyly, a to dvojího druhu. První chybou, s níž se v praxi setkáváme, je záměna jiného onemocnění za PN. Obvykle se jedná o problém třesu (tendence pokládat každý třes za projev PN), přičemž nejčastěji jde o esenciální tremor. O tomto onemocnění se u nás mnoho neví, přestože se jedná o vůbec nejčastější příčinu chorobného třesu v populaci a je poměrně snadno odlišitelný od třesu parkinsonského. Esenciální třes je relativně benigní porucha a nesprávná diagnóza PN vede ke zbytečné traumatizaci pacientů. Navíc dopaminergní léčba může v takovém případě vyvolat řadu nežádoucích účinků. Při třesu, ale i jiných extrapyramidových příznacích, je nutno u osob mladších 40 let adekvátním vyšetřením vyloučit Wilsonovu nemoc.
Druhý omyl spočívá v přiřazení špatné diagnózy pacientům s jasnými příznaky PN. Nemocní prodělávají vleklá vyšetření a jsou špatně léčeni. Tady je patrně nejčastěji chybně diagnostikován arteriosklerotický (vaskulární) parkinsonský syndrom. Ve skutečnosti se jedná o poměrně vzácnou diagnózu, jejíž výskyt je u nás z celkem nejasných důvodů značně přeceňován. Pacient dostává řadu neúčinných vazoaktivních preparátů (dokonce často cinnarizin, který může parkinsonský syndrom sám vyvolávat). Pokud už dostane účinný lék, pak v subterapeutických dávkách.
Správná diagnóza PN není složitá a je spíše otázkou dostatečné osvěty. (Diferenciálně diagnostická kritéria jsou dosti podrobně rozebrána v už zmíněném diagnostickém a léčebném standardu).

PN patří k těm postižením, u nichž je komplexní přístup nezbytnou podmínkou léčby. Daří se v současných podmínkách tuto podporu dostatečně zajistit?

Ke zlepšení kvality života pacientů s PN skutečně nestačí „jen“ farmakoterapie, stejně důležité jsou i edukační programy. V poslední době vyšly dva užitečné materiály – mimo výše zmíněného léčebného standardu byla vydána také videokazeta s výukovým filmem určeným lékařům – Parkinsonova nemoc (na požádání ji lze objednat u firmy Sanofi), v tisku je rovněž nové přepracované vydání knihy z vydavatelství Maxdorf, to je naopak určeno nemocným. Nadějně se rozvíjí také činnost občanského sdružení Společnost Parkinson (Ruská 69, 100 00 Praha 10). Obecný cíl této humanitární organizace se shoduje s podobně zaměřenými občanskými aktivitami – tj. prolomit pasivní postoj společnosti ke starším a chronicky nemocným lidem. Povzbudivou informací je právě zvyšující se povědomost o Společnosti Parkinson mezi nemocnými, jejich rodinami i zdravotníky. A co je nejpodstatnější – daří se prakticky realizovat sociální a osvětové programy. Vloni např. poprvé proběhlo několik úspěšných běhů rekondičních pobytů.
Do budoucna je nutno uvažovat o účelné centralizaci – soustředěné péči ve specializovaných zařízeních, kde by měly být přístupné veškeré metody, umožňující lidem s PN návrat do normálního života, popř. usnadnit „pohyb“ v mezích už tak dost komlikované reality.

Jaroslava Sladká