Extrakorporální fotochemoterapie (fotoferéza) – první zkušenosti z klinické praxe v ČR

Extrakorporální fotochemoterapie (EF) – léčebná metoda, při níž jsou fotosenzibilované buňky mononukleární frakce z periferní krve (lymfocyty a monocyty) ozářeny UVA zářením a transfundovány zpět pacientovi. Kfotosenzibilaci buněk se používá 8-methoxypsoralen. Odběr mononukleárních buněk se provádí technikou leukaferézy. Cílem EF je snížení počtu atypických (maligních) lymfocytů.
Metody EF užil poprvé Edelson vroce 1987 vNew Yorku u skupiny 37 nemocných serytrodermickým stadiem mycosis fungoides. Klinické zlepšení nastalo u 67% z nich. Otři roky později léčil Steven osm pacientů, rovněž vinfiltrativním a tumorózním stadiu, zlepšení pozoroval v90%. Vroce 1990 Gasparo na Yaleho univerzitě vNew Havenu rozpracoval technické provedení EF (stanovil potřebné množství separovaného objemu krve, dávku záření) a podílel se na vývoji přístroje pro EF Therakos. Vroce 1992 Heald na stejném pracovišti stanovil nejvhodnější dávku UVA záření na čtvereční centimetr krve, stanovil optimální plazmatickou hladinu psoralenu a jako první demonstroval histopatologické změny po EF (tj. ústup infiltrátu lymfocytů epidermis a dermis). U nás referoval o vlastních zkušenostech sEF prof. Wollin z Jeny během pražské dermatologické konference v roce 1995. následujícím roce byl přijat grant (spolupráce Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Ústavu hematologie a krevní transfúze), který umožnil zavedení EF také do klinické praxe ČR. MUDr. Z. Gašovou, CSc. z řešitelského týmu ÚHKT jsme požádali o podrobnější popis samotné aplikace i shrnutí dosavadních poznatků.
Pacienti sdiagnózou mycosis fungoides knám přicházejí z Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK Na Bulovce, sníž od počátku spolupracujeme rámci zmíněného grantu. Výkon, který provádíme na našem pracovišti, vlastně představuje kombinaci přístrojové hemaferézy a imunomodulace. Celý postup začíná separací koncentrátu, tj. směsi lymfocytů surčitou příměsí monocytů a nepatrným množstvím červených krvinek a krevních destiček (absolutně čistý koncentrát zatím nelze připravit za pomoci žádné z dostupných technik). Tato separace mononukleárních buněk trvá zhruba tři až čtyři hodiny. Poté je ke koncentrátu přidána fotosenzibilující látka 8 MOP (methoxypsoralen). Ta jednak působí určité změny DNA lymfocytů a dále způsobuje zcitlivění těchto lymfocytů vůči následnému UVA záření (dávce 2 J/cm 2 Psorilux 3 070). V poslední fázi je pak takto upravený koncentrát transfundován zpět do periferní krve pacienta.
Jak dlouho výkon trvá a jakých cyklech je opakován?
Celá EF, zahrnující separaci mononukleárních buněk, ozáření a zpětnou transfuzi koncenrátu, trvá přibližně šest hodin. Samotná aplikace probíhá jako standardní transfuze za dodržení všech pravidel a zatím u nás nebyla spojena se sebemenší komplikací. Pacienti jsou dispenzarizováni a léčeni na Dermatovenerologické klinice, kde jsou jednou za měsíc hospitalizováni. Do ÚHKT jsou dopravováni kprovedení EF. Výkon se opakuje po dva následující dny jedenkrát měsíčně.
čem se liší původně uplatňovaný postup, používající přístroj Therakos (diskontinuální EF) od vámi upravené metodiky kontinuální EF? Jaké jsou její výhody?
Původní metoda je založena na principu diskontinuální separace, kdy je odběr krve prováděn po frakcích. Z nich se pak separují mononukleární buňky, jež cirkulují v systému kanyl a po celou dobu separace jsou současně ozařovány UV-A zářením. Výhodou je přímé propojení přístroje sozařovacím zařízením, nevýhodou ne zcela optimální separační schopnost – dochází květší kontaminaci koncentrátu červenými krvinkami a destičkami. Diskontinuální typ separace také zatěžuje oběhový systém více než systém kontinuální.
Proto se posledních letech prosazuje úprava původní metody pomocí technicky pokročilejších přístrojů, které pracují kontinuálním režimu. Odběr krve se provádí plynule, koncentrát je oddělován kontinuálně a shromažďuje se ve sběrném vaku (separační přístroj COBE Spectra). Získaný přípravek dosahuje vysokého stupně čistoty (až 94% mononukleárních buněk) sminimální příměsí červených krvinek a krevních destiček. Přístroj je pro pacienta bezpečný a výkon je dobře tolerován. Pravdou je, že na rozdíl od originální metody, se nejedná o kompletní zařízení. UV-A lampu je třeba pořídit zvlášť. To ale není problém, také nejsme první, kdo provádí EF sCOBE Spectra. Před třemi lety začali stouto metodikou Francouzi, kteří také při porovnání obou postupů došli ke srovnatelným výsledkům.
Zmínila jste se také o změně přístupu podávání psoralenu, který nebyl ve vysokých dávkách pacienty dobře tolerován.
první části studie jsme začali, podle původní metody, sperorální aplikací psoralenu. Pacient dostával relativně velkou dávku (0,6 mg/kg) a zhruba dvě hodiny poté, kdy hladina léku dosáhla krvi vrcholu, jsme prováděli další fáze výkonu (sběr mononukleárních buněk, ozáření koncentrátu a jeho aplikace pacientovi). Tato perorální aplikace však byla zatížena nestandardním vstřebáváním přípravku a jeho nízkými hladinami koncentrátu mononukleárních buněk.
Po několika měsících se nám podařilo získat preparát (psoralen) pro přímé podání ke koncentrátu mononukleárních buněk a odbourat tak nejen uvedená rizika samotné kvality provedení, ale i obtíže pacientů, pro jejichž organizmus představovala poměrně vysoká dávka přípravku značnou zátěž. Navíc celková dávka používaná kpřímé aplikaci je 700 x nižší, než při původním užívání per os.
Jaký je mechanizmus účinku a pro které diagnózy je metoda EF vhodná?
Mechanizmus účinku fotoferézy na růst tumoru není zatím zcela vyjasněn. Předpokládá se spoluúčast faktorů, jako uvolňování interleukinů (IL 1, IL 6, IL 8) a tumornekrotizujícího faktoru alfa, možnost aktivní imunizace fotoinaktivovanými lymfocyty a eliminace patogenních lymfocytů fotodestrukcí.
Kožní nádory nejsou jedinou diagnózou, u níž se EF doporučuje. Vedle chorob onkologických (mycosis fungoides a Sezaryho syndrom) jsou to i onemocnění nenádorová, např. sklerodermie, revmatoidní artritida, těžká atopická dermatitida, pemfigus. Metodu lze použít kterapii rejekce štěpu po transplantacích srdce a ledvin a k terapii chronické GHV choroby po transplantaci kostní dřeně. Problém je tom, že úspěšnost těchto metod se poměrně obtížně vyhodnocuje. Léčebné cykly se provádějí po řadu měsíců, během nichž je třeba čekat na efekt léčby, a navíc jednotlivá pracoviště nemají dostatečně velké soubory pacientů. Ke změně situace může dojít teprve tehdy, začnou-li pracoviště, zabývající se obdobnou problematikou, na tomto úkolu systematicky spolupracovat.
Jaké jsou vaše dosavadní zkušenosti?
Zatím narážíme na obdobné potíže jako pracoviště provádějící EF v ostatních zemích, tj. malé počty pacientů. SEF jsme také začali teprve v prosinci loňského roku, tj. máme za sebou necelý rok praktické zkušenosti. V současné době se u nás takto léčí čtyři pacienti. Udvou z nich byla léčba v posledních měsících přerušována pro interní komplikace, které nesouvisely sfotoferézou. Uzbývajících dvou pacientů došlo kremisi onemocnění, která může být i důsledkem současné léčby interferonem alfa (3 mil. j. 3 x týdně s.c.). Kombinace EF a interferonu alfa je však současnosti uznávanou optimální terapií stadia IIb a III MF, proto vzapočaté léčbě pokračujeme.
Přestože zatím nelze hodnotit efekt EF u reprezentativního souboru pacientů, je dobré vědět o existenci této, u nás poměrně málo známé metody, která je zavedená a konkrétních indikacích vhodná. Do budoucna se nabízí její širší uplatnění nejen dermatologii, ale zejména imunomodulační léčbě, při chronické reakci štěpu proti hostiteli, kdy nastávají problémy sklasickou terapií.

Jaroslava Sladká