Kortikosteroidy v léčbě CHOPN

“Použití kortikoidů v léčbě chronické obstruktivní pulmonální nemoci, CHOPN, je kontroverzní. Je třeba rozlišit akutní podání kortikoidů při exacerbacích CHOPN od chronického podávání. U akutních exacerbací jsou kortikoidy velmi účinné, ale chronické podávání steroidů je velmi sporné.“ (Doc. MUDr. Jana Musilová, CSc., Farmakoterapie vnitřních nemocí, GRADA Publishing 1995, str. 137).
Léčebná účinnost inhalovaných kortikosteroidů při CHOPN byla předmětem mezinárodní studie, jejíž výsledky uveřejnila skupina autorů z pověření “International COPD Study Group“ v časopisu The Lancet (351:773) ze 14. března 1998.
Použitým kortikosteroidem byl flutikason (fluticasoni propionas), který byl zvolen, “protože je efektivní a bezpečný pro pacienty se všemi stupni astmatu a má lepší terapeutický poměr než ostatní inhalační kortikosteroidy“. Jeho účinnost při CHOPN dosud žádná klinická studie neověřovala.
Do studie bylo zařazeno 281 ambulantních pacientů, kuřáků nebo bývalých kuřáků, ve věku 50–75 let. Všichni měli FEV 1 (objem vzduchu vydechnutý v první sekundě při maximálním úsilí) na úrovni 35% až 90% předpokládané normální hodnoty, poměr FEV 1 /FVC (usilovná vitální kapacita) 70% nebo nižší a reverzibilní bronchodilataci menší než 15%, s chronickou bronchitidou v anamnéze.
Část pacientů dostávala flutikason 500 ug 2x denně, aplikovaný inhalátorem. Druhá část dostávala za stejných podmínek placebo.
Hlavními, předem stanovenými kritérii účinnosti byl počet pacientů, u kterých do ukončení léčby došlo alespoň k jedné akutní exacerbaci, počet a závažnost exacerbací, klinicky hodnocená plicní funkce, hodnota FEV 1 a vzdálenost, kterou pacient ujde za 6 min.
Výsledky: K alespoň jedné exacerbaci došlo u 37% pacientů ve skupině placebo a u 32% ve skupině inhalující flutikason (rozdíl není statisticky významný). Pozitivní účinky léčby se projevily tím, že podstatně více exacerbací proběhlo jen mírně (86%:60%), zlepšila se ventilační funkce, a příznaky (kašel, sputum) byly méně časté. Ke konci léčby také pacienti na flutikasonu viditelně zlepšili fyzickou výkonnost (vzdálenost překonaná za 6 chůze). Z hlediska snášení léčby nebyly mezi skupinami rozdíly, vedlejší účinky flutikasonu se vyskytly jen u několika pacientů a nebyly klinicky významné.
Závěr pracovní skupiny: Inhalační kortikosteroidy se mohou významně pozitivně uplatnit v dlouhodobé léčbě CHOPN.

Studii ve stejném čísle časopisu The Lancet komentuje N. C.Barnes z Dept. of Respiratory Medicine, London Chest Hospital (str. 766). Z jeho komentáře jsme vybrali několik údajů a názorů.

CHOPN je z hlediska morbidity i mortality obrovským problémem soudobé medicíny. Ve Velké Británii byla v období 1990– 1992 CHOPN označena za příčinu smrti u 51 500 mužů a 30 000 žen ve věku nad 65 let, tj. nepoměrně častěji než průduškové astma (1500, resp. 2000 úmrtí). Také z hlediska hospitalizace CHOPN představuje mnohem větší zátěž zdravotnictví než astma.
Základem doporučené terapie astmatu (s výjimkou jen mírných forem) se staly inhalační kortikosteroidy. Jejich význam potvrdilo mnoho klinických studií. Je také dost poznatků o jejich vlivu na snížení počtu a aktivace CD4 lymfocytů, eozinofilů a žírných buněk, a na obnovení epitelu dýchacích cest.
Naproti tomu o významu inhalačních kortikosteroidů při CHOPN je jen málo zpráv, ačkoli jsou při léčbě pacientů používány velmi často. Je několik důvodů takového protikladu: (1) zejména u starých osob je obtížné odlišit astma a CHOPN, (2) u choroby, jejíž léčba je problematická, lékaři dávají přednost léku, který považují pro pacienta za bezpečný, i když jeho léčebné účinky nejsou jisté a (3) při akutních exacerbacích se kortikosteroidy osvědčují. Z toho se vyvozuje, že stejná léčba by dloudobě mohla pacientovi pomoci.
Ve Velké Británii nedávno vydané směrnice pro léčbu CHOPN doporučují používat inhalační kortikosteroidy jen u těch pacientů, kteří v terapeutickém pokusu jednoznačně pozitivně odpovídají na perorální léčbu kortikoidy nebo na léčbu velkými dávkami inhalačních kortikoidů. Za pozitivní výsledek se považuje 15% zlepšení FEV 1 (absolutní zvýšení o více než 200 mL). Zlepšení takového rozsahu je dosahováno asi u 10–15% pacientů s CHOPN.
CHOPN je klinické popisné označení pro pacienty, většinou staré, kteří mají obstrukci dýchacích cest, kterou nelze terapií úplně uvolnit. Je způsobena nejméně třemi různými patogenetickými procesy, které se u mnohých pacientů vyskytují současně: destrukcí stěn alveolů (způsobující emfyzém), chronickou bronchitidou s hypersekrecí hlenu a chronickým astmatem.
Patogeneze CHOPN zatím nebyla dostatečně objasněna, je ale zřejmé, že se liší od astmatu (převažují CD8 lymfocyty, je zvýšený počet neutrofilů, nedochází k ztluštění bazální membrány sliznice ani k rozpadu epitelových buněk, zato je zvýšen počet pohárkových buněk ve sliznici).
Obecně se předpokládá, že 15% pacientů s CHOPN, kteří odpovídají na léčbu steroidy, představuje podskupinu, u níž se podstatně uplatňuje astmatická složka CHOPN. Tomu odpovídají i nálezy při biopsii sliznice, provedené v některých klinických studiích.
V takové situaci ovšem zůstává otevřena otázka léčby zbylých 80–90% pacientů s CHOPN. Protože k podstatnému zlepšení ventilační funkce u nich vlivem kortikoidů nedochází, je třeba zvažovat i jiná kritéria.
Přežívání při CHOPN nepřímo koreluje s FEV 1 , takže každá léčba, zpomalující pokles FEV 1 , pravděpodobně snižuje mortalitu. Tímto aspektem léčby inhalačními kortikoidy se zabývají dvě právě probíhající klinické studie. První z nich, EUROSCOP, byla zahájena v r. 1992, takže předběžné výsledky již jsou k dispozici. U mírných případů CHOPN (jen ti byli zařazeni do studie) je zlepšení FEV 1 jen malé (pokud vůbec) a přechodné.
Diskutovaná studie s inhalačním flutikasonem ukazuje, že i malé zlepšení plicní funkce přináší pacientovi užitek, který se v klinice projevuje zmenšením příznaků, zvýšením fyzické výkonnosti a menší závažností exacerbací (jejich počet ale byl v celém souboru nižší, než se předpokládalo, takže dosažené výsledky nejsou zcela průkazné). To by znamenalo, že dnešní kritéria pro indikaci kortikoidů by se mohla zmírnit: když se po šesti měsících inhalační léčby vysokými dávkami kortikoidů zvýší usilovný výdech o 15 L/min nebo více a závažnost a počet exacerbací se sníží, pacient by měl v inhalaci kortikoidů pokračovat. Pokud se tyto ukazatele nezlepší, není žádný velký důvod v léčbě pokračovat. Jedna z potíží je v tom, že zatím neexistuje ověřený marker, na základě kterého by bylo možné předpovídat, který pacient na léčbu v budoucnu odpoví a který ne.
Viděna v širším kontextu, studie s flutikasonem demonstruje skutečnost, že léčba CHOPN je zatím stále neuspokojivá. Prognózu pacienta nejvíce kladně ovlivní, když přestane kouřit. Ale i tak zůstane mnoho pacientů, které bude třeba léčit.
Zatím je dvojí vysvětlení malé odpovídavosti CHOPN na léčbu inhalačními kortikosteroidy: buď se zánět při CHOPN liší od zánětu při astmatu, nebo zánět při CHOPN nehraje tak zásadní úlohu jako u astmatu. Prvořadým úkolem proto je lepší poznání patogeneze CHOPN. Teprve to umožní najít skutečně účinnou terapii.
Za současného stavu poznání je CHOPN onemocnění, které nelze vyléčit. Je ovšem možné zpomalit jeho progresi, zmírňovat obtíže a zvládat potenciálně smrtelné exacerbace.
Podle: The Lancet, 351:767, 1998.