Léčba insomnie

Mezioborová konference neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, sponzorovaná společností Synthélabo Pharmaceutica, se konala v hotelu Hilton Praha 26. 3. 1998. Tématem byly současné možnosti léčby poruch spánku (insomnie, podle novější klasifikace dyssomnie).
Zdravý dospělý člověk spí 4–9 hodin denně, ale potřeba spánku je velmi individální. Spánek má svou charakteristickou architekturu, kterou je možné sledovat pomocí elektroencefalogafického záznamu. U dospělých osob ve stavu bdělosti jsou pro EEG charakteristické pravidelné alfa-vlny (“synchronizovaný EEG“). Při usínání se pak objevují nízkofrekvenční delta-vlny, které při hlubokém spánku přecházejí v ještě pomalejší delta-vlny. Stadia hlubokého spánku se za noc opakují 5x až 6x a jsou vždy střídána stadii REM spánku (rapid eye movement). V pomalém non-REM spánku dospělý člověk stráví asi 75–80% noci. V jeho průběhu klesá svalový tonus, tepová a dechová frekvence a TK. V REM fázích se naopak srdeční fekvence zvyšuje a dýchání prohlubuje, ovšem kosterní svalstvo je ještě více ochablé (dochází ale k nenadálým záškubům obličeje a prstů a k rychlým pohybům očí – odtud název). Většina snů se odehrává ve fázi REM, především k ránu.
Stárnutím se celková doba spánku zkracuje, spánek bývá často přerušovaný. Počet období bdělosti se začíná zvyšovat od 40 let věku, kolem 60 let tvoří asi 10% celkové doby spánku. Podíl REM spánku na celkové době spánku se ve stáří snižuje.
Dalším faktorem jsou cirkadiánní rytmy. Učebnicově se uvádí délka cikadiánního rytmu bdění/spánek 25 h. To ovšem platí pro člověka v jeskyni nebo sklepu bez oken. Normálně je tento rytmus synchronizován se změnami okolního světa (světlo – tma, den – noc). Značná intolerance k změnám rytmů se začíná projevovat kolem 50. roku života (“dysfunkce časového pacemakeru“ – o jehož podstatě se ale teprve začíná něco vědět). Ve vztahu ke spánku platí, že “den připravuje noc“: existuje jev označovaný jako spánkový tlak, který je ráno nejmenší, pak začíná narůstat a dosahuje prvního maxima v časném odpoledni (fyziologická doba siesty, jejíž zanedbávání je jedním z faktorů stresové situace), pak se znovu začíná zvyšovat až do začátku noci.
Častou poruchou rytmu bdění/spánek je syndrom zpožděné fáze spánku (člověk usíná pozdě v noci až k ránu, probouzí se v poledních hodinách). Typicky se vyskytuje u starších dětí a adolescentů. U těchto osob častěji bývá i závislost na alkoholu a hypnoticích. Opakem je syndrom předsunuté fáze spánku, obvyklý u starých lidí. Pro normalizaci rytmu je v těchto případech významné dostatečné osvětlení (vyšší než 2500 luxů) a pravidelné sociální kontakty v podvečerních a večerních hodinách.
Tyto elementární poznatky o fyziologii spánku je třeba brát v úvahu při posuzování stížností pacienta i při výběru a hodnocení hypnotik. Hlavními parametry přitom jsou spánková latence (obtížné usínání), celková doba spánku, počet a délka probuzení během noci a účinek léku na spánkovou architekturu.
Poruchy spánku jsou jedním z nejčastějších důvodů, pro které se pacient obrací k lékaři. Je ovšem třeba si uvědomit, že sama definice “dyssomnie“ je subjektivní: pacient vnímá spánek jako obtížně dosažitelný, přerušovaný, probouzí se s pocitem nedostatečného odpočinku, nevyspání. Pohovor lékaře s pacientem je proto velmi důležitý, vysvětlení příčin a uklidnění může být v mnoha případech hlavním léčebným opatřením.
Lékař musí především zhodnotit závažnost dyssomnie a ubezpečit se o jejím krátkém trvání (stojí za to ji léčit?). Musí vyloučit významnou depresi a úzkost a určit příčinu nespavosti.
Při přechodné nebo krátkodobé nespavosti je třeba ihned začít s léčbou, vysvětlit pacientovi stav a uklidnit ho, odstranit příčiny (analgetika při nespavosti vyvolávané bolestmi apod.). Je třeba odlišit poruchu usínání od častého probouzení, a podle toho volit vhodné hypnotikum.
Chronická insomnie má obvykle větší počet různých příčin. Hypnotika na začátku léčby představují vysvobození pacienta z nespavosti. Nutné je však nalezení hlavní příčiny a zavedení kauzální terapie, často včetně psychologické podpory. Jednou z častých forem chronické insomnie je psychofyziologická insomnie. Jsou to vypěstované obavy, naučená úzkost z neusnutí, z ležení na lůžku v marném očekávání spánku, z pocitu nevyspání druhý den. Vzniká při insomnii z jiných příčin a přetrvává, i když původní příčina pominula.
K širokému spektru příčin chronické insomnie patří nesprávná hygiena spánku, deprese a úzkosti, spánkový apnoický syndrom, alkoholizmus a nadměrné užívání léků aj. V mnoha případech proto pacient patří do rukou specialisty, někdy neurologa, někdy psychiatra. Poruchy spánku doprovázejí psychická onemocnění velmi často, objevují se u 35% až 50% duševních poruch. A navíc, pacienti s duševní chorobou udávají poruchu spánku ochotněji než jiné psychické příznaky (“méně se za ni stydí“). Každý pacient s chronickou insomnií by měl být z tohoto hlediska vyšetřen již praktickým lékařem (základní schéma otázek psychiatrického vyšetření), závažnější případy je samozřejmě třeba předat odborníkovi.
Hypnotika: látky s hypnotickými účinky jsou známé velmi dlouho (alkohol, opium, bromidy...). Ze současného pohledu se obvykle rozlišují tři generace hypnotik (barbituráty, benzodiazepiny, nebenzodiazepinová hypnotika), které se liší povahou svých účinků, návykovostí a toxicitou.
Při zavádění každé z těchto skupin bylo zdůrazňováno, že nové přípravky nevyvolávají návyk a nejsou toxické: praxe pak bohužel ukázala, že původní očekávání nebylo úplně oprávněné. Přesto je zřejmé, že k určitému pokroku dochází.
Barbituráty by se k léčbě dyssomnií již používat neměly. Jejich užívání je spojeno se značným rizikem návyku a rozvojem tolerance. Také nebezpečí zneužití k sebevražedným pokusům je u nich vyšší než u jiných hypnotik. Vysazení barbiturátů je někdy spojeno s abstinenčními příznaky, zvláště u závislých osob.
Benzodiazepiny jsou látky s výraznými hypnotickými účinky, které přes některé své nežádoucí vlastnosti stále ještě představují v praxi nejčastěji užívanou skupinu hypnotik. U nemocných, kteří nemají velké problémy s usínáním, ale spí povrchně a často se budí, jsou nejčastěji předepisovány flunitrazepam, nitrazepam, flurazepam a glutethimid. Všechny přípravky této skupiny mohou vyvolávat pocit únavy, ospalost, svalovou slabost s rizikem pádů, snížení duševní pohotovosti, u starých osob je i riziko amnézie a zmatenosti. Z hlediska zneužití k sebevražedným pokusům jsou poměrně bezpečné. V praxi je vážným nežádoucím účinkem vznik závislosti a potencování vlivu alkoholu.
V našich podmínkách patří závislost na benzodiazepiny k vůbec nejčastějším závislostem. Zkušenosti specializovaných pracovišť ukazují, že asi 14% dívek a 7% chlapců má ve svých sedmnácti letech návyk na benzodiazepiny, často spojený s návykem na alkohol. Nejvíce je v tomto směru u nás zřejmě zneužíván flunitrazepam (Rohypnol).
Za této situace je výrazným přínosem zavádění nebenzodiazepinových hypnotik (3.generace hypnotik) – zolpidemu, zopiklonu a dalších.
K jejich vlastnostem patří rychlý nástup účinku, minimální (pokud vůbec) riziko vzniku závislosti, žádný rebound fenomén při vysazení, žádná myorelaxace, žádný pocit ranní ospalosti atd. Nehrozí interakce s alkoholem, úmyslná intoxikace by měla benigní průběh.
K pozitivním charakteristikám zolpidemu patří, že udržuje normální spánkovou fyziologii a ani při náhlém probuzení neovlivňuje normální skladbu spánku.
Mechanizmus účinku zolpidemu se zřejmě liší od benzodiazepinů, i když se zolpidem váže na benzodiazepinový receptor (který je součástí supramolekulárního komplexu GABA a ). Na rozdíl od benzodiazepinů se však preferenčně váže pouze na receptorový subtyp omega 1 , který převládá v mozečku, je přítomen i v mozkové kůře, ale nikoli v míše. Tím je dána výrazná hypnotická účinnost při minimálním anxiolytickém, myorelaxačním nebo antikonvulzivním působení. Zolpidem má krátký poločas vylučování (v rozmezí 1,4–3,8 h). Protože nemá žádné aktivní metabolity, nedochází ani k ranním reziduálním účinkům. Klinické studie prokázaly, že po podání zolpidemu je prodloužena celková doba spánku, snížena probdělá doba během spánku a zlepšena kvalita spánku. Působení je objektivně prokazatelné polysomnografickým záznamem.
Jedním z úplně nejnovějších hypnotik je melatonin, přirozená látka, která se v lidském organizmu podílí na řízení cirkadiánních rytmů. V USA je melatonin volně prodáván jako dietetikum, a jeho spotřeba je značná. Ve většině evropských zemí je na předpis, u nás zatím není registrován. Je to optimální prostředek pro úpravu poruch rytmů bdění/spánek, např. při dálkových přeletech přes několik časových pásem, při syndromu zpožděné fáze spánku apod. (řada pacientů si ho zatím přiváží ze zahraničí). V USA, kde se užívání melatoninu neobyčejně rozmohlo, je nicméně předmětem kritických diskusí. Proti jeho širokému užívání vystupují hlavně endokrinologové a imunologové. Je však třeba říci, že zatím ani v USA nebyly vážné poškozují následky užívání zaznamenány. Návrh na schválení dovozu melatoninu hlavním hygienikem České republiky byl podán, ale je očekáváno komplikované jednání bez rychlého výsledku.