Akutní medicína ve stáří

byla náplní pracovního dne České gerontologické a geriatrické společnosti, který se konal 29. 1. 1998 v Lékařském domě v Praze. Program připravila gerontologická a metabolická klinika FN Hradec Králové – jediné pracoviště v naší republice s akutním oddělením pro geriatrické pacienty.
V úvodním příspěvku přednosta pracoviště prof. Z. Zadák vysvětlil zvláštnosti akutní geriatrické medicíny.U starších pacientů se symptomatologie onemocnění a jeho klinický obraz jeví jinak než u mladší a střední generace. Liší se i biochemické nálezy. Pro stáří je typická i změněná spotřeba kyslíku, změny v hormonální regulaci, snížená intenzita proteosyntézy a menší výkonnost orgánů; téměř pravidelně se vyskytuje malnutrice a karence a odlišná reakce na léky. Péče o akutně nemocné starší pětasedmdesáti let by měla být rychlá a intenzívní, ale přitom šetrná. Ošetření na akutní jednotce, které respektuje tyto odlišnosti stáří, vede ke zkrácení celkové ošetřovací doby, ke snížení mortality a ke zlepšení kvality života starých lidí.
Doc. M. Pospíšil hovořil o práci JIP gerontologické kliniky. Na hradeckém pracovišti je šest intenzivních a šest intermediárních lůžek určených vesměs pro pacienty s oběhovým a respiračním selháním. Ročně se zde léčí asi 500 nemocných o průměrném věku 80 let, přičemž více než tři čtvrtiny pacientů jsou ve věkové kategorii 81–85 let. Průměrná doba hospitalizace je asi 6 dní. Asi 70% pacientů tvoří kardiaci. K nejčastějším diagnózám patří arytmie, IM, městnavá srdeční slabost, nestabilní AP, plicní embolie. Na rozdíl od běžně zavedených postupů se i u pacientů starších 75 let často nasazuje léčba heparinem. V souboru 18 takto léčených pacientů s IM zemřela pouze jedna pacientka na krvácení do CNS. Ve větším souboru kardiaků léčených heparinem se krvácení vyskytlo celkem v 13,5%, což je dvojnásobek oproti mladším pacientům. Celková mortalita na JIP se pohybuje mezi 12% až 18%, letalita kardiaků nepřekračuje 25%. Uvedené výsledky jsou srovnatelné se zahraniční literaturou.
Dr. P. Kohout se zabýval konzervativní léčbou krvácení do zažívacího traktu ve stáří. Pro starší pacienty jsou typické fragilní sklerotické tepny, menší tendence k hojení, polymorbidita a časté užívání léků, které zvyšují krvácivost. Nejčastějšími příčinami krvácení do horní části GIT jsou duodenální a žaludeční vředy, bulbitida, erozivní gastropatie, jícnové varixy, rakovina žaludku a Mallory-Weissův syndrom. Máme-li podezření na krvácení do GIT, uložíme pacienta na JIP, doplníme objem, provedeme výplach žaludku a nasadíme celkovou léčbu. Následuje endoskopické vyšetření a pokud je při něm nalezen zdroj krvácení, mělo by se současně i terapeuticky zasáhnout, a to kovovými svorkami nebo kroužky, injekční sklerotizací, opichem nebo elektrokoagulací. U souboru 16 pacientů o průměrném věku více než 80 let byla 14x příčinou krvácení vředová choroba (10x žaludek, 3x duodenum a 1x pod anastomózou), 1x trhlina kardioezofageální junkce a 1x krvácení z nádoru konečníku. Šest pacientů ze souboru zemřelo do dvou dnů od přijetí, deset bylo propuštěno domů. U čtyř pacientů ze souboru se podařilo provést terapeutickou endoskopii opichem. Všichni byli propuštěni v dobrém stavu domů. Z deseti pacientů, u nichž se nepodařilo při endoskopii terapeuticky zasáhnout, nakonec šest zemřelo.U starších pacientů je tak úspěch terapeutické endoskopie ještě důležitější pro dobrou prognózu než u mladších ročníků.
Dr. E. Havel shrnul některá úskalí diagnostiky a léčby akutní respirační insuficience ve stáří. V prvé řadě je nutno rozhodnout, zda jde skutečně o respirační insuficienci, nebo zda se pacientům jako nedostatek dechu subjektivně jeví např. kardiální onemocnění nebo NPB. Častou příčinou dušností ve stáří bývají mikroaspirace. Ve stáří stoupá práh pro kašel a dušnost, a tak se starší pacienti s respirační insuficiencí dostávají k lékaři až v pokročilejších stádiích onemocnění. Častěji se vyskytuje i dechová slabost, a proto má velký význam dechová rehabilitace. Při oxygenoterapii dochází k výraznějšímu útlumu dechového centra než u mladých, a proto bývá nutná arteficiální ventilace. S jejím zahájením se u starších lidí někdy zbytečně dlouho váhá.